孕妇单纯性D二聚体升高，该如何是好

D二聚体作为继发性纤溶的指标，常常应用于临床。但是，临床中经常会见到并非DIC和栓塞的孕妇，D二聚体却异常升高的，让患者和医生虚惊一场。本文旨在分析其中机制，和同道分享自己的一点拙见。

张某，女，33岁，孕38周查凝血八项示：PT13.6S，INR1.04，PT%94%，PT-R1.03，APTT39.1，FIB3.10，TT14.30S，DD1.3mg/L。患者无明显不适，查体无阳性体征。

其实临床中像张某这样单纯D二聚体（DD）升高的孕妇不在少数。我们都知道，DD是继发性纤溶的指标，孕妇又是血栓性疾病的高发人群，所以孕妇DD属于常规检查项目。但是，DD升高该如何分析？如何处理？答案却是五花八门。要想弄明白这个问题，需从DD的生成谈起：

1.DD的生成

我们都知道，DD是纤溶系统的产物。在凝血过程中，纤维蛋白原在凝血酶的作用下，形成可溶性纤维蛋白单体，不同单体之间在某些因子的作用下，形成不溶性的纤维蛋白单体聚合物（交联纤维蛋白），这是人体凝血的主要过程[1]。

人体的纤溶过程与上述凝血过程就像阴和阳一样，虽然矛盾，但必须时刻保持动态平衡。纤溶酶可以同时降解纤维蛋白原、纤维蛋白单体和交联纤维蛋白。在纤溶酶降解交联纤维蛋白的过程中，会生成多种片段，其中就包含D片段，而DD就是两个D片段经r键相连所形成。

2.DD升高的情况

从DD的形成过程可以看出，DD是交联纤维蛋白的特异性降解产物，它的升高反映继发性纤溶活性增强。因此，DD升高主要见于继发性纤溶症[2]，如弥漫性血管内凝血（DIC）、恶性肿瘤、栓塞性疾病（静脉血栓、肺栓塞等）、微血栓的形成（严重感染、脓毒血症）。临床中，DD检测主要用于反映DIC和栓塞性疾病的指标。

3.孕妇DD的变化

据研究，孕妇的血液处于高凝状态，血液轻微高凝对于维持胎膜完整、产后止血及子宫内膜再生有积极作用[3]。其中，DD升高主要与以下几点有关：

（1）孕妇雌激素、孕激素等均较正常人升高，雌激素可促进机体凝血因子、纤维蛋白原生成增加，抗凝血酶水平下降，导致妊娠期间血液处于高凝状态，进一步使DD升高；

（2）随着孕龄的增长，胎盘局部会发生不同程度缺血，或出现绒毛坏死，部分滋养叶碎片随血流进入血液循环，经肺循环时被溶解，释放大量凝血活酶，导致血管内凝血，同时纤溶系统也启动，使DD升高[4]；

（3）人体的保护系统为清除子宫螺旋动脉和静脉窦内的血栓，促进子宫内膜再生和修复，从而启动继发性纤溶系统，促使DD上升。

4.影响DD检测的误差

采血因素：采血时止血带束扎过紧或时间过长，多次进针，均会增加对局部血管壁的刺激和纤维蛋白肽分泌，导致纤溶活血增强，造成假阳性。采血时血液未沿管壁缓慢注入试管，气泡产生过度，从而导致纤维蛋白原变性，引起假阳性。

储存因素：玻璃可以激活凝血因子XII，进而启动纤溶系统，影响结果，所以应避免使用玻璃管；研究发现，随着血液放置时间和温度的升高，检测结果假阳性率也可升高[5]。

其他因素：据研究，高脂血症、饮酒、进食高脂肪食物、总胆红素＞17umol/L、结合胆红素＞6.8umol/L和血红蛋白＞g/L，均可能引起检测结果假阳性[6]。

5.孕妇DD升高处理措施

据报道，25%妊娠女性DD水平不同程度的升高，其中只有10%的女性存在血栓的危险[7]。由此可见，虽然孕妇较普通人易发生血栓性疾病，但是，发生率并不高。DD阳性虽然提示可能存在血栓或即将形成血栓，但并不是所有DD阳性患者均属于病理状态。

因此，对于类似于张某DD异常升高的情况，我们应该首先做排除性分析。排除以下情况后，应高度重视DD升高，可能提示存在栓塞性疾病的可能：

（1）高脂肪饮食所致高脂血症患者，纤溶系统受到抑制，血浆DD水平降低，检测时易造成假阴性，有报道称高胆红素血症也可能对检测结果造成影响，一般认为，总胆红素＞17umol/L，结合胆红素＞6.8umol/L，对结果会造成影响，所以分析DD水平需结合肝功能、和血脂检查；

（2）护士不规范的采血过程，易对血管局部造成损伤，暂时激活纤溶过程，此时所采血DD可能的假阳性升高。需要再次复查，规范采血及检验过程，排除检测误差；

（3）生理情况下，纤溶酶原被激活为纤溶酶，可水解纤维蛋白原和纤维蛋白，生成纤维蛋白降解产物。纤溶酶抑制剂（包括a2-抗纤溶酶抑制剂和纤溶酶激活抑制剂（PAI-1、PAI-2））可阻遏纤维蛋白过多水解，妊娠时PAI-1、PAI-2升高，是导致DD增加的主要原因。因此进一步查PAI-1、PAI-2、a2-抗纤溶酶抑制剂和纤溶酶原水平，可以区分DD升高是因纤溶亢进导致，还是假阳性的结果。从而进一步评估栓塞风险；

如果以上检查均明显异常，说明发生血栓的风险较大，需要进行影像学检查逐一排查血栓部位。从理论上讲，纤溶亢进时，任何部位均可发生血栓，寻找血栓的部位犹如大海捞针。

但据报道，肺栓塞、下肢静脉栓塞的概率最高，其次为脾脏、肠系膜动静脉、腹主动脉。如果患者已出现胸痛、咯血、晕厥等表现，拟诊肺栓塞显然不难。但是临床多见无症状的潜在性栓塞，如果查体有三尖瓣区杂音、不明原因的咳嗽，提示肺栓塞的可能性大，建议行肺血管造影检查。如果出现单侧肢体肿胀、疼痛，可行彩超或者血管造影检查。肠系膜动静脉、脾栓塞的情况虽然比较少见，但作为临床医生，在排除以上两种情况后，也应当考虑。

6.孕妇DD水平参考范围

由文中第3条——孕妇DD的变化，我们可以发现，孕妇的血液处于轻微高凝状态，对于维持胎膜完整、产后止血及子宫内膜再生有积极作用。因此孕妇的DD水平轻微的升高对机体有益，属于正常现象。

但是，DD水平明显升高时，仍预示着DIC和血栓的形成。至于高于多少属于明显升高，目前尚无公论。目前DD的参考范围仍是由普通未孕人群统计得出，以此作为孕妇的参考值，显然会出现许多假阳性。以此来评估孕妇发生栓塞性疾病和DIC的风险，可能会造成不必要的恐慌，这显然是不合理的。

李帅[8]等的研究表明，随着孕周增加，孕妇D一二聚体水平有明显上升的趋势，在13周时仅略高于非孕妇的疾病界定值(0.5mg/L），至妊娠末期时该值可达到非孕妇疾病界定值的6倍以上，妊娠末期至产后第1天，D一二聚体水平急剧升高，至产后第2天明显下降，基本已经恢复至妊娠末期水平。

吴秋菊[9]等人关于广州地区健康孕妇DD参考区间的研究表明:孕周≤13周：≤1.06mg/LFEU；14周～27周：≤1.91mg/LFEU；≥28周：≤3.6mg/LFEU。和李帅等人的研究结果相似。可作为临床参考。但以上研究均为某个地区、医院病患的研究，结果可能存在片面性。

我院目前针对待产孕妇，尤其是准备行剖宫产的患者，常规检查凝血八项。其目的除了了解凝血功能是否正常、评估产后出血的风险外，还有利于评估栓塞及DIC的风险。当检验示DD异常升高明显时，需按文中所示，排除栓塞性疾病和DIC的存在后，方可认为患者为单纯性DD升高。单纯性DD升高仍有栓塞的风险，需和家属讲明。

目前针对孕妇的DD范围的界定，医院可谓「仁者见仁智者见智」，尚无统一说法。唯一公认的是，DD水平和疾病风险存在正相关性，也就是说，随着DD水平的上升，发生栓塞和DIC的风险升高。但是，DD在什么范围内是完全安全的呢？

目前全国均使用的是非孕妇的参考范围，这显然比实际范围狭窄的多，容易造成不必要的紧张。期待有关全国性健康孕妇DD水平参考区间的研究，来作为评估孕妇血栓性疾病和DIC的参考。

本文医院李文哲提供，在此表示特别感谢。

丁香园原创文章，未经许可，禁止转载

编辑

高瑞秋

参考文献：

[1]PabingerI,AyC.Biomarkersandvenousthromboembolism.ArteriosclerThrombVascBio[J],,29:-.

[2]方怡，王鸿利.D一二聚体不同检测方法在深静脉血栓和肺栓塞诊断中的选择及其意义[J].诊断学理论与实践，s,4:-.

[3]陈云书，王淑侠.妊娠晚期妇女凝血功能及D二聚体检测临床意义探讨[J].实用临床医药杂志.,11:-.

[4]黄德明.临产孕妇凝血指标测定的临床意义[J].医学理论与实践.,11:-

[5]王学峰，王红丽.血栓与止血的检测及应用[M].第1版.上海：世界图书出版公司，2

[6]于建华.D-二聚体检测影响因素概述[J].临床合理用药.,06:-.

[7]罗彩虹.妊娠女性D二聚体的研究[J].国际检验医学杂志.,34:-

[8]李帅，吕时铭，汤杰英，等.浙江地区汉族孕产妇D一二聚体参考区间的建立及应用[J].中华检验医学杂志，.34:一

[9]吴秋菊，鲍蕴文，梁穆兴.广州地区健康孕妇血浆D一二聚体参考范围的建立[J].中国卫生检验杂志.,25:-

赞赏

长按

转载请注明：http://www.bhsqf.com/bfbz/13690.html