面对病史一无所知的昏迷患者nbsp

我是一名急诊科医生，到神经科的地盘来班门弄斧，实在心里没底，但是还是想谈谈自己的一些工作经验，希望不要拍砖。

在病房住院的神经内科患者，病史清楚，每天医生查房，如果出现病情进展乃至昏迷，各位神经科医生都是手到擒来，根据病史、查体、磁共振等情况，早就心中有数，预敌在先。

我这里提到的，是在急诊，如果你碰到一个因为昏迷来诊的患者，应如何应对？如果在其病史、既往史、其他病史都不明了的情况下，我们应该如何进行快速诊断和分析，从而为进一步的治疗打下基础。

基本原则

昏迷的鉴别诊断，一般临床上都使用一个口诀：

脑痫解毒尿，低低心肝肺

分别对应常见的昏迷原因，即颅内病变、癫痫、电解质紊乱、药物中毒、尿毒症脑病；低血糖、低血压休克、心源性晕厥、肝性脑病和肺性脑病。

这个口诀很容易记忆，并且基本覆盖了常见的昏迷原因，相信很多医生都熟记在心，然而，毕竟是口诀，是原则和思路，那么，具体到临床上，真正面对一个昏迷患者，应该如何尽快处理呢？

查体

在急诊经常碰到这样的情况，红灯闪烁，或者是家属「急三火四」的推来一个昏迷病人，有时来的甚至不是直系家属，对患者既往病史并不清楚，只说「可能」有脑血栓，「可能」有心脏病，现在，一个什么线索都没有的昏迷病人躺在你面前，该如何处理呢？

面对这样的病人，急诊科医生非常重视查体，这种查体不是病房那种从头到脚的全面查体，毕竟病人危重，随时可能出问题，此时查体需要注意以下几个方面：

气味，有机磷和其他很多药物有特殊气味，很容易闻到，自然会带来提示；面容，一氧化碳中毒的樱桃红面容，呼吸衰竭病人的紫绀，一眼就能发现；瞳孔，如果两侧不等大，马上考虑脑部病变，并且查颈强，如果有，还合并有高热，那么必须考虑中枢神经系统感染；四肢活动和病理征，这个如果出现问题，高度考虑脑部病变。

紧接着就是听诊肺部和心脏，其实，只要基本能听到呼吸和心跳，没有致命性心律失常，其它项检查可暂时先不做，毕竟当务之急是查明昏迷的原因。

下医嘱

立即给予吸氧、心电监护，同时建立静脉通路，有低血压和休克就别说了，先抗休克，下一步再说别的。

别忘了测量末梢血糖，如果低，马上推高糖40~60ml，并静脉补充10%葡萄糖。同时抽血送常规检验：血常规、生化、凝血、血气分析。医生立刻做心电图，除外急性心肌梗死和致命性心律失常，用以排除心源性休克引起的昏迷。

如果不是低血糖，开通静脉通路，给以生理盐水，同时抽血：血常规、生化、凝血、血气、肌钙蛋白、心钠素（后面两个根据心电图酌情），如果贵院能做毒物分析就更好了，注意标本的留取。