读心有术109期突然晕厥在餐厅，罪
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《读心有术》心电图判读
期
题干
女性，56岁，已知家族性扩张型心肌病，在餐厅与朋友进餐时突发晕厥，就诊于急诊科。意识自行恢复，自诉晕厥前感头晕。既往无类似发作史，但其家庭医师曾告知她心电图存在异常，查体心率30bpm，肺野清，颈静脉压7cmH2O，心尖搏动点弥漫、异位，可闻及第三心音和心尖部I/VI级全收缩期吹风样杂音。腹部、肢体及神经系统查体无异常。心电图如下（68A），收入院进一步评估，第二天心电图如下（68B）。
问题：心电图68A有何异常？心电图68B进一步提供了哪些信息？需要什么治疗？
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答案
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中文翻译
诊断：心电图68A--窦性心动过缓，左心房肥大，一度AVB（房室传导延迟），2:1二度AVB，左前分支阻滞（LAFB），右束支传导阻滞（RBBB），非特异性ST-T异常；
心电图68B--窦性心动过缓，左心房肥大，一度AVB（房室传导延迟），莫氏II型二度AVB，左前分支阻滞（LAFB），右束支传导阻滞（RBBB），三分支阻滞。
解析：心电图68A--心率28bpm，节律规整，QRS波增宽（0.16sec），呈右束支传导阻滞（RBBB）图形，（V1［←］导联高R波，V5-6［→］可见宽的S波），电轴极度左偏，-30到-90度之间（QRS波在I导联直立，II、avF导联倒置，呈rS型），为左前分支阻滞，因此存在双分支阻滞。
QT/QTc间期正常，（/msec，矫正增宽的QRS波后为/msec）。I导及V3-6导联可见ST-T改变。每个QRS波前均有P波，I、II、avF、V4-6导联P波直立，PR间期（?）延长（0.4sec）且恒定，为一度AVB（房室传导延迟）。这种心电图常被称为三分支病变，从心电图无法确定导致PR间期延长的阻滞部位（房室结还是希-浦系统），所以不能确诊三分支阻滞。每个QRS波之后还有另一个未下传的窦性P波（与QRS波无关）。PP间期（凵）固定，心房率56bpm，为窦性心动过缓。图中2:1AVB，可能为莫氏I或者II型，2:1AVB不能帮助确立三分支病变的诊断。其他传导异常（RBBB、LAFB及一度AVB）的存在对确定II度AVB病因也没有帮助。另外，V1-3导联导联P波倒置考虑与左心房肥大有关。
心电图68B--QRS波形态、间期和电轴与心电图68A相同。QT/QTc间期和ST-T异常也相同。心房律规则，54bpm，每个QRS波前均有P波，P波在I、II、avF、V4-6导联直立，为窦性心动过缓，PR间期（?）延长（0.4sec）且恒定，与心电图68A中下传P波的PR间期相似。可见窦性P波后有漏搏，间期等于RR间期两倍。所有PR间期，包括漏搏前后均固定。图示莫氏II型二度AVB，所以在心电图68A中的2:1房室传导阻滞也是莫氏II型AVB，为希-浦系统病变，现在可以确定患者为三分支病变。左后分支为房室结到心室的唯一传导通路，漏搏（莫氏II型AVB）是因为发生了间歇性左后分支阻滞。
该患者的房室阻滞需要起搏器植入术治疗，根据她的心衰和左室功能不全的程度，进一步治疗可考虑心脏再同步化和植入ICD。（翻译：医院白旭鹏）
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