临床经验教训每日一例第344期
1病例
一个65岁的老年男性病人，患者一天前在活动中不能控制身体而向后摔倒，随后又发作两次相同症状，伴有短暂的意识丧失，约5分钟后自行站起，无抽搐、口吐白沫和尿便失禁等。患者抽烟40多年，每天约20根。既往有高血压病史10年，规律服用降压药物后控制尚可。三年前发生过脑梗，经治疗后未留明显神经系统后遗症。
门诊以“晕厥原因待查”收入院。入院后体温36.8℃，脉搏60次/分，血压/90mmHg。除双肺呼吸音稍粗外，其他没有发现明显阳性体征。辅助检查：三大常规、心脑电图、心脏超声、心肌标志物和肿瘤标志物都是正常的。胸片显示双肺纹理稍增粗。TCD示脑血管弹性略低，血流轻度减慢。头颅、颈部MR平扫+MRA结果示①左侧放射冠区及双侧基底节区软化灶；②头颅MRA示右侧颈内动脉破裂孔段细小、信号减低，右侧大脑中动脉分支稀少；③颈部MRA示右侧椎动脉起始段细小。
所以考虑晕厥是因短暂性脑缺血发作所导致，予抗血小板聚集、改善脑循环供血、控制血压及对症治疗。但是在住院的第3天早上，患者起来洗漱的时候，患者又有类似晕厥发作。
后来追问病史，患者说抽烟或者刷牙的时候容易诱发咳嗽，每次晕厥发作前都有剧烈咳嗽。
你知道方向了吗？
2小编说
这个病人最后考虑为咳嗽性晕厥，要求患者戒烟和给予雾化吸入等治疗后。住院10天再没有出现过晕厥现象，出院后随访一个月未见复发。
咳嗽性晕厥是指在剧烈而持续的咳嗽后突然意识丧失，数秒钟或数分钟后自行恢复，多有同样反复发作的病史，一般同时存在慢性肺部基础病或咽部疾病。
关于咳嗽性晕厥的发病机制目前尚不十分清楚。有人认为可能是剧烈咳嗽时使胸腔内压力突然增高，阻碍静脉血回流，使心输出量减少，导致脑缺血而晕厥，或因间接产生颅压升高而增加脑血管阻力所致。也有人认为，是由于剧烈咳嗽导致迷走神经张力过高，反射性的引起脑血管痉挛，导致一过性脑缺血。
这个患者明确有脑部和颈部的血管狭窄，可能为咳嗽性晕厥的重要的发病基础。因此对发生咳嗽性晕厥的患者常规应检查头颈部血管的超声及头颅的CT或磁共振。
关于咳嗽性晕厥的治疗，主要是病因治疗，随着呼吸道炎症消退、支气管痉挛解除，痰液能顺利排出，咳嗽症状改善，那么咳嗽性晕厥也会随呼吸道症状改善而改善，不咳嗽了自然就不会发生这种咳嗽性晕厥了。
参考文献：高媛,秦军.咳嗽性晕厥3例报告[J].临床肺科杂志,,13(8):-.
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