癫痫与晕厥

在神经科或癫痫门诊，时常会遇见一些患者来咨询，大多表现为一过性的不明原因的意识散失、跌倒，这些患者是“癫痫发作”还是“晕厥”？癫痫与晕厥的鉴别诊断有哪些？

癫痫是一种大脑神经元反复异常放电引起的短暂中枢神经功能失常的慢性脑部疾病，大多表现为突发的意识障碍和抽搐，也有部分患者表现为失神发作（突发的愣神而导致跌倒）；而晕厥主要是由于各种原因引起的一过性脑供血不足所致的意识障碍。癫痫与晕厥，作为发作性意识丧失的两种常见原因，皆表现为突发起病、短暂可逆性意识丧失，发作时间短暂往往不易被发现，有时鉴别诊断较困难，增加了临床误诊率。癫痫与晕厥同为发作性的临床症候群，其发作机制不同，治疗原则也不同。

一.癫痫与晕厥的鉴别

（1）癫痫

通常情况下癫痫与晕厥的鉴别并不困难，但某些发作类型的癫痫症状与晕厥极为相似，并且往往在发作之后就医，因此病史的采集对于鉴别癫痫与晕厥显得尤为重要，详细的病史询问应包括：①发作特点，发作诱因、发作频度、发作持续时间、发作年龄、发作间期及发作后表现、有无使用抗癫痫药物、抗癫痫药物的使用后疗效等；②有无伴随疾病，有无颅脑疾病史、药物和毒物接触史、预防接种史、出生时是否有窒息史、有无特殊妊娠史、既往的癫痫或惊厥史；③体格检查有无阳性症状和体征，但在症状性癫痫中，可找到与基础疾病相关的异常体征。癫痫临床特点具有发作性和重复性，癫痫发作主要分为两大类即局灶性发作及全面性发作，因此只要抓住了癫痫的发作特点，其与晕厥还是不难鉴别的。

此外常用的辅助检查，如脑电图（EEG），特别是长程视频脑电图可记录发作期和发作间期的脑电信号，是诊断癫痫的金标准，也是鉴别癫痫与晕厥的常用方法之一。除此之外，神经影像学检查，如头颅CT、MRI及fMRI对癫痫的病因诊断有较大帮助。对于临床上出现意识、运动、感觉、精神或自主神经功能障碍等典型的癫痫性发作症状，可以拟诊为癫痫，然后结合典型的脑电图中癫痫样放电及神经系统影像学检查做出明确诊断。

（2）晕厥

晕厥的病因繁多，且缺乏统一的诊断标准，因此医生在进行诊断的时候应综合分析判断。晕厥主要是由于大脑半球及脑干血液供应一过性的减少，导致的伴有姿势张力丧失的发作性意识丧失，多有明显的诱因，常有恶心、头晕、无力等先兆症状，与癫痫发作比较，跌倒时较缓慢，表现面色苍白、出汗、脉搏不规则，偶可伴有抽动、尿失禁，少数患者也可以出现四肢强直-阵挛性抽搐，但是抽搐多发作于意识丧失数秒到10秒以后，且持续时间短，强度较弱。

目前，导致晕厥的主要原因有自主神经调节失常性晕厥、心源性晕厥、脑血管性晕厥及不明原因的晕厥。自主神经调节失常性晕厥是最常见的病因，多在某些严重精神性、疼痛刺激以及颈动脉反射之后，出现突然意识丧失、摔倒，可以不伴有明显的心血管以及运动功能障碍，根据其临床表现可分为血管迷走性晕厥、体位性心动过速综合征、直立性低血压等。心源性晕厥由心脏原因导致，易发生心脏性猝死。脑血管性晕厥是椎基底动脉供血不全所致。其它的例如低血糖、严重贫血等也可以引起晕厥。对于由大脑一过性供血不足引起的晕厥，患者通常发生短暂性意识丧失，肌张力不能维持，与癫痫有着本质上的区别。暂时性脑血流灌注不足和缺氧引起一过性意识障碍，是非癫痫性的发作症状；同时，由于脑血流灌注不足，引起面色苍白、恶心、头晕、出冷汗、视物模糊、耳鸣等，是晕厥常见的先兆症状。

二.癫痫与晕厥的检查方法

（1）脑电图（EEG）

EEG是诊断癫痫的金标准，同时也是确诊发作类型的客观指标之一。当脑电图记录到棘波、尖波、棘慢波、尖慢波、多棘慢波、高度节律失调，及清醒时出现突出于背景的节律性放电等痫性放电时，往往就可以做出癫痫的诊断，但发作期间常规EEG近40％正常。因此，一次正常EEG的表现并不能排除癫痫，且常规EEG受检查时间限制，敏感性较低，必要时可行24h脑电图或长程视频脑电图检查。在心源性晕厥患者中，其典型的EEG表现为：波幅低平变慢，正常心律恢复后患者需要较长时间才能恢复正常的波形。因此，晕厥发作期脑电图显示弥漫性低波幅慢波的患者应警惕心源性晕厥的可能。

（2）心电图（ECG）

对于晕厥患者进行心电图检查十分必要，通过这种无创性、价格低的检查手段可对心源性晕厥做进一步的鉴别。严重的心律失常提示晕厥的病因可能为心源性；如ECG无明确异常，可行心电监测进一步明确诊断，以排除心源性晕厥；同步十二导联卧位心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5导联的ST段、T波振幅明显降低则提示存在心脏自主神经功能调节失衡。

（3）24h动态脑电图（AEEG）

24h动态脑电图（24-hourActiveElectroencephalograph，AEEG）连续描记时间长，可记录患者的自然状态，尤其是晚间睡眠状态下的脑电波，提高痫性放电的检出率。此外，AEEG同时加用心脏导联监测，提供长程不间断的同步心脑电信号，大大提高了检查的阳性率，可在早期同步实时记录脑电图和心电图图像，且可以从两者的相互关系判断病因，更有利于晕厥的鉴别诊断。

如果癫痫患者中AEEG监测发现阵发性棘波、尖波、多棘波、尖慢复合波、棘慢波复合波和多棘慢复合波等痫样放电，则可做出癫痫的诊断；如果心电监测提示意识丧失发作同时出现阵发性心律失常，同时AEEG监测均表现为弥漫性低波幅慢波，则可提示为心源性晕厥。

临床上癫痫与晕厥的鉴别诊断有时候很困难，究竟是心源性问题还是脑源性疾病让很多神经科、心内科和急诊科医生感到困惑。由于患者因癫痫或晕厥就诊时常在发作间期，医生无法直观看到患者的典型发作特征，而病人或亲属对实际发作的还原和描述常常存在偏颇，所以病史的采集应详实可靠，应该仔细进行体格检查，并行ECG、EEG检查，必要时可行AEEG等；同时，颅脑的神经影像学检查对于疾病的诊断帮助也很大，这些都是临床诊断、鉴别诊断及有效治疗的重要辅助手段。

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梅小宝

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