反复晕厥的胸闷患者
温州医科大学附二院张新民
病例摘要
主诉患者男性，67岁，因“反复咳嗽咳痰伴胸闷气促10余年，加重1周”入院。
现病史患者1周前受凉后出现咳嗽咳痰加重，咳白黄色黏痰，伴喘息、呼吸困难，有发热，最高体温37.8℃。
既往史既往高血压病6年，长期服用硝苯地平缓释片治疗；有反复胸闷病史10余年，6年前曾在外院查冠脉造影（具体不详），近5年曾胸闷伴晕厥3次；近期不规则服用单硝酸异山梨酯片、救心丸等药物治疗。
个人史
吸烟30余年，慢支病史10余年。
查体T：37.2℃，P：次/分，R：21次/分，BP：/mmHg，精神软，两肺呼吸音低，右肺可闻及哮鸣音，心率次/分，律齐，未及闻病理性杂音，双下肢无浮肿。
辅助检查胸部CT：慢性支气管炎伴两肺感染；两肺肺气肿（小叶中央型）。主动脉钙化。
CRP88.0mg/L；
血常规WBC12.7×10^9/L，中性粒比值：0.；
肌钙蛋白-I0.ng/ml。
脑钠肽（NT-PROBNP）pg/ml。
入院3天患者诉胸闷胸痛，伴呼吸费力，有恶心及便意感，如厕时黑蒙晕厥1次、数秒钟后清醒。
再次查体血压80/42mmHg，心率42次/分，四肢冰冷，两肺闻及干湿啰音。辅查心电图提示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高；间歇性Ⅲ度房室传导阻滞。
抢救过程患者胸闷胸痛，伴呼吸费力，大汗淋漓，四肢冰冷。
予多巴胺及阿拉明针微泵升压及补液治疗，血压波动于72-95/45-70mmHg，心率波动于40-60次/分，两肺满布湿罗音。
监护示：Ⅲ度房室传导阻滞和Ⅱ度房室传导阻滞之间转换。
初步诊断急性下壁心梗，心源性休克，予急诊冠脉介入治疗。
急诊冠脉造影（予置入临时起搏器、IABP）
左冠
右冠
冠脉造影诊断冠脉三支弥漫性严重病变；ECG提示下壁心梗及三度AVB。
行右冠PCI术
右冠注入硝酸甘油针20ug
复查左冠行造影，诊断全冠脉痉挛
术后
在IABP及升压药支持下，硝酸甘油针微泵、地尔硫卓片45mgq6h、氨氯地平片5mgqd、硝酸异山梨酯片15mgq6h、无创呼吸机、阿司匹林、氯吡格雷片、阿托伐他汀片等治疗下病情逐渐好转，未再发明显胸闷，1周后出院。规律服药，随访1月余无明显胸闷发作。
讨论：
?冠脉痉挛病人常被忽视，甚至有些病人因诊治延误而猝死。对心绞痛病人，除冠脉粥样硬化、心肌桥的造影结果，应考虑可能同时存在冠脉痉挛。
?有多中心研究显示：日本心绞痛病人约有40%属于冠脉痉挛性心绞痛，发生率明显高于欧美；43%的冠脉痉挛发生在器质性狭窄的基础上。另有研究显示，冠脉心肌桥患者双支冠脉痉挛的发生率达60.5%。
?在IABP及临时起搏器支持下，及时使用扩血管及解痉药物解除CAS状态，单独使用收缩血管的升压药效果不佳；
?单独使用抗心律失常药物常常也难以纠正CAS诱发的恶性心律失常，只有解除CAS持续状态后心律失常才能得到纠治。
专家点评
这是一个非常有趣且具教学价值的病例，一位67岁的患者在COPD急性发作过程中，发生剧烈胸痛、大汗淋漓、低血压休克状态，心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高及III度AVB，镜像导联相应发生ST段压低及T波导致，从临床上符合STEMI的诊断。
但对于冠脉造影前的临床资料分析，需要注意一下几点：
典型胸痛伴下壁导联ST段抬高，符合下壁心肌梗死临床诊断，同时Ⅲ导联ST段抬高幅度超过Ⅱ导联，考虑靶病变位于右冠；
同时合并的Ⅲ度AVB导致的心动过缓，可部分解释低血压状况，是否患者同时合并有右室心肌梗死，是需要考虑的一个问题，单纯下壁心肌梗死很少会出现心源性休克的表现，且双肺无湿罗音是其重要特征，除非患者发生心肌梗死机械性并发症，该患者未被提供相关病史，因此这是需要注意的一个问题；
患者出现心电图所谓的“镜像”改变，目前普遍认为这是多支病变的一种表现，故而推断该患者存在除右冠以外的其他冠脉病变，这可能是患者出现心源性休克的一个重要原因。该患者及时开展了急诊冠脉造影，提示右冠、前降支、回旋支弥漫性变细，且提示多发“病变”，患者无明确糖尿病、高血脂等危险因素，前降支纤长绕过心尖，供血范围极广，该患者进行硝酸甘油-ug经冠脉注射是恰当合理的，后续造影证实该患者不存在冠脉明显的狭窄病变，而是由全冠脉痉挛所引起的心肌广泛缺血，临床上，冠脉痉挛好发于右冠，亦可表现为左冠或全冠脉痉挛；
据年WHO心肌梗死全球统一定义，冠脉痉挛所导致的心肌梗死为II型心肌梗死，有别于传统意义上因动脉粥样硬化斑块破裂、糜烂或溃疡引发的血栓性病变，所导致的Ⅱ型心肌梗死；诱发痉挛因素的去除和控制，如控烟、内皮功能不良的改善、控制过敏因素、长期应用强效血管扩张剂等，对于该患者至关重要。
张书宁，内科学博士，医院心内科副主任医师。现任上海市心血管临床医学中心办公室主任，上海医学会心血管病学分会青年委员兼秘书长，中华医学会行为医学分会行为临床学组副组长，美国心脏协会专业会员，欧洲心脏病学会心血管药物治疗工作组会员，国家自然科学基金委创新研究群体项目学术秘书，教育部缺血性心血管疾病“创新团队”主要成员，国际期刊BasicClinicalPharmacologyToxicology、PlosONE、JournalofResearchinMedicalSciences审稿人。擅长冠心病介入及药物治疗。至今共发表学术论文40余篇，其中第一或共同第一作者SCI收录论文9篇；作为主要完成人荣获上海市优秀博士论文、上海市技术发明一等奖等荣誉或科技奖励5项；参加编写实用内科学（第15版）等学术著作3部；作为项目负责人承担国家自然科学基金面上项目、青年项目等科研课题7项；多次于国内外重大学术会议报告研究成果。
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