张海音从吃掌控感极度依赖，谈一

进食障碍是一组以进食行为异常为主的精神障碍，主要包括神经性厌食(厌食症)、神经性贪食(贪食症)，及神经性呕吐。

由于许多神经性呕吐的个案多接近神经症性水平，其病理程度不如厌食症和贪食症那般严重，因此本文的重点聚焦在前两种上。

就像躁狂症与抑郁症，厌食症和贪食症的病理背景也是很类似的，它们是一体两面的关系。

尽管二者本质相似，患者的心理病理程度也都很严重，但相比于贪食症来说，厌食症对生命的威胁程度要高得多。人不吃东西，身体极度消瘦，营养不良，是很可能导致死亡的。

厌食症的治疗也更困难。因此，鉴于二者的相通之处，我们可以说，如果能了解并治愈厌食症患者，贪食症的治疗也不在话下。

本文目录：

一、神经性厌食/厌食症

·基本特征

·认知歪曲

·借口搪塞VS.躯体化防御

·严重的生理后果

·间歇发作的暴饮暴食

二、神经性贪食/贪食症

·基本特征

·与神经性厌食的关系

三、导致进食障碍的原因

·社会影响

·不健康的身体意象可以开始于早年

·症状可能代表了关系紊乱

四、进食障碍与精神分析

五、对进食障碍的治疗

·厌食症的控制

·贪食症的控制

·控制：移情与反移情

一、神经性厌食/厌食症

·基本特征

多见于青少年女性；特征为故意限制饮食；目的是使体重降至明显低于正常的标准；可能采取过度运动、引吐、导泻等方法以减轻体重

厌食症绝大部分首发于青少年女性，在我整个职业生涯中，碰到的男性厌食症患者大概也就五六个。

她们为了追求极低的体重，不仅限制饮食，还会采取各种极端的方法将吃下去的东西排出体外，用手指进行抠吐，或吃泻药，甚至有人会用利尿剂。也有人会过度运动。三管齐下，体重哗哗哗往下降，直到明显低于正常标准。

·认知歪曲

常过分担心发胖，甚至已经明显消瘦仍自认为太胖，即使医生进行解释也无效

担心发胖是很正常的心理现象，体型是很多人都忧虑的问题，但过分担心就会有问题，而且不是一般的过分担心，而是已经明显消瘦，仍自认为太胖，即使医生再三解释——“太瘦影响健康”、“你现在已经是极度营养不良”、“你已经明显低于正常体重范围了”，仍然无效。

我们将其称之为“病理性发胖”，或者“体像认知歪曲/障碍”，即对自己胖瘦程度的感知歪曲了，发生了障碍。

我曾经碰到过一个非常极端的个案，17岁的女孩子，高二年级，身高1米61，体重只有47斤，也就是23.5公斤，是我见过最最严重的个案。

我看到她走过来，就像两个细竹竿飘过来一样，是很恐怖的。几乎是皮包骨头，极度消瘦、营养不良、低蛋白血症、凝血因子减少，身体状况极差。

可能大家不知道，所有心理障碍当中最严重的既不是精神分裂症，也不是抑郁症，而是厌食症。之所以这么说，是因为其死亡率非常高。

美国的一项针对厌食症患者的长期追踪的随访调查的研究发现，死亡率高达20%。随着身体的极度消瘦，胃、子宫都会畏缩，作为第二性征的乳房不能发育，体内水电解质紊乱、低蛋白血症、继发感染，各种并发症接踵而来。没有其她任何一种疾病有这么高的死亡率。

·借口搪塞VS.躯体化防御

部分病人会用胃胀不适、食欲下降等理由，来解释自己限制饮食的行为

还有一部分人并不是怕胖，她不吃或少吃东西，是因为胃胀、不舒服、食欲下降，或者用这些来解释自己的节食行为。

我们可以从精神分析动力学的角度来理解这一点。大家可以都想一想，吃不吃东西，吃多吃少，肯定不只是我们个人的问题。比如我们晚上回到家里，父母烧了一桌很好的菜，如果不吃，就是对不起父母。有时候吃东西是为了对得起别人，给人面子，让人放心。

这里面存在潜在支配的问题，吃与不吃，谁说了算，身体来源于谁，涉及到进食主导权的竞争。意识到这一点，我们就可以理解一个人为什么用胃胀不适作为不吃饭的理由。

我们都知道，一个人如果非常瘦，仍然不吃东西，说自己怕胖才不吃，遭致的命运很可能是周围人的打压和管教——“你这么瘦了还说怕胖，你心理有障碍，心理有问题”，大家会轮流做她的工作。

所以很多厌食症的患者，在父母并不知道她们是厌食症的时候，总是拿胃不舒服作为限制饮食的借口来搪塞父母——“我胃胀，你就没办法逼我吃东西了”。

也会有一部分人，并不是因为担心别人管她而找借口，而是真的感到胃胀，即使已经很瘦了。甚至有些人已经明确诊断为厌食症，父母也知情，仍然感到胃胀不舒服。这些感受是真实的。

她们并非故意或有意，明明不胀说胃胀，而是真真实实感受到胃胀。这是一种躯体化的防御，是潜意识自然发生的，甚至已经上升到意识层面了。

·严重的生理后果

常有营养不良、代谢和内分泌紊乱；女性可出现闭经，男性可有性功能减退，青春期前病人性器官呈幼稚型

身体极度消瘦的时候，营养不良，代谢肯定受到影响。消瘦和内在的隐藏的情绪都会影响到内分泌。

女性可出现闭经(连续三个以上的月经周期不来月经叫闭经)，没有一定的脂肪、体重、营养支撑，女性是没有办法维持正常的月经的。

男性会出现性功能减退，没有性欲。就好像没进入青春期，虽然年龄早就过了，但没发育好，体验不到性欲。如果在青春期前发病，会延迟发育，性器官呈幼稚型。

如果从动力学的角度来解释的话，生理上不想长大，不想进入青春期的表现，是有更深层次的动力学原因的。

一个女性不能接受自己的身体有一定的丰满程度，排斥成熟女性的体态，可能涉及到内在的对母亲的认同问题，或者说早年跟母亲的关系问题。这是一个值得思考的问题——为什么会在青春期或青春期前出现厌食症。

·间歇发作的暴饮暴食

有的人会出现间歇发作的暴饮暴食。就像我们讲，“触底反弹”，压抑过度很可能会带来爆发。厌食症患者可能会好几天，甚至好几个礼拜几乎不吃，接下来有一阵子哗的一下狂吃。吃下去以后又非常内疚，然后自己抠吐出来，或者吃泻药，或者用过度运动去抵消它。

二、神经性贪食/贪食症

就像抑郁症和躁狂症，神经性贪食和厌食是两种极端，要么不吃，要么乱吃。

·基本特征

特征为反复发作和不可抗拒的摄食欲望及暴食行为；有担心发胖的恐惧心理；可采取引吐、导泻、禁食等方法以消除暴食引起发胖的极端措施

偶然发作的暴饮暴食每个人都可能会有，暴食一顿不叫贪食症。贪食症的前提条件是，反复发作，不可抗拒的，强烈的摄食欲望和暴食行为。

我举一个例子，来帮助大家理解什么叫不可抗拒的摄食欲望。

我曾经碰到一个女孩子，一开始是厌食症，后来发展到贪食症（贪食症大多从厌食症发展而来，就好比一个人抑郁会转向躁狂，同一个人身上两种极端都会有）。她是个大学生，学业成绩蛮好的，还是学生会的干部，在学生活动当中非常活跃的，组织学生会的各种活动，一般的同学交往，做社会工作都没有困难。

但一旦她的贪食症发作起来，就很吓人，一发不可收拾。她暴食的是冰淇淋雪糕，不是吃一根，而是一口气吃上十来根。

有一次发作的时候，她跑到超市里面去，一下子要十盒雪糕，小盒子装的那种。到一个什么程度！钱还没付，人家十盒雪糕刚拿出来，她就吃，马上要塞进去一样，一口气要把十盒雪糕吃下去，最后点盒子买单。先吃后付费。

她说等不及先付费，拿出去，一个一个慢慢吃，等于说在柜台当中把这十盒雪糕哗一下子塞进去的，基本上已经没有享受的快感了。

因为这种吃法，医院去抢救。一旦摄食欲望膨胀，内心会出现一种莫名的恐慌，如果不把眼前能搜索到的，在房间里面可获得的食物都塞进去，就好像总有哪件事情没做完一样，心里慌得不行。

有这样的暴食行为，肯定也会担心发胖，吃下去这么多，当然也会采取吐的方式、泻药的方式，或者少吃一顿两顿禁食的方式，来去抵消暴食引起发胖的极端措施。

但是从最后的结果来看，贪食症和厌食症是不一样的。如果一个人不说，你从体型上是看不出来她是不是有贪食症的，因为她的体重接近于正常范围，不像厌食症，瘦的非常明显。

贪食症虽然她会吐，会吃泻药，但是毕竟那么多东西吃进去，还是有一部分的吸收，所以最后表现出来的结果是没有明显的消瘦，也不会明显的发胖，非常具有隐蔽性。

但是她们始终反反复复不断地在折腾。吃进去吐出来，进进出出，自我感觉肯定非常糟糕。糟糕到什么程度？我相信大家都深有体会，一个人如果要减肥，一直限制饮食，但突然有一天爆发，没控制好，吃进去很多，会非常懊恼——“我怎么又没有控制好”。

这会非常影响一个人的自尊，总感到自己要吃这么多东西，然后还要去折腾，要去吐啊，泻啊等等，自我感觉和自我形象会非常差。

·与神经性厌食的关系

可与神经性厌食交替出现，两者具有相似的病理心理机制、性别和年龄分布

多数贪食症病人是神经性厌食的延续者，很多人几个月几年是厌食症，接下来就变成贪食症，主要矛盾从厌食转变为贪食。因为两者是延续的，所以它们的性别和年龄分布比较类似，也有比较相似的病理心理机制，特别是心理动力学。

三、导致进食障碍的原因

·社会影响

一个人对自己的体型满意与否，一定程度上受社会总的环境的影响。

(注：黄线表示历年来美国小姐冠军的体重指数变化趋势

体重指数：体重公斤数除以身高米数的平方，正常身材的体重指数范围为18-24)

我们可以看一些上图的数据，黄线是历年来美国小姐冠军的体重指数变化趋势。可以看到，在年左右，大概一百年前，那时候当选为美国小姐的，体重指数在21、22左右，是在正常范围内的。

但是随着时代的推移，整个社会越来越崇尚所谓的“骨感美”，要求瘦，不能有任何赘肉，要线条清晰。所以呢，到90年代末，被选成美国小姐的，体重指数已经低于正常体重的下限了。

整个社会对于体型的要求更加苛刻了，不像以往，体型稍微胖一点也没事，大家的接纳程度更高，现在却越来越挑剔。

轻体的，纤体的，各种各样的机构层出不穷，一定程度上可以满足大家对体型的高的标准的追求。因为大多数人是以积极的方式在追求体型。有志同道合的同伴，不用太过辛苦，保证营养，同时保持好的体型。但凡事都讲究一个度。

·精神动力学的理解：不健康的身体意象可以开始于早年

如果从精神动力学的角度来理解，进食障碍的发生，不是对体型挑不挑剔的问题，是内心对自己满不满意的问题。

一个人怕胖怕到病理性的程度，肯定不是现实的原因。我们开头提到的厌食症的个案，她在50斤的时候，就是还没有瘦到47斤，虽然现实来看已经非常瘦了，但仍然感到腰部有赘肉感、油腻感。

所以，这种怕胖不是现实性的，不是真的胖瘦的问题，而是一个人对自己所有的不满意、挑剔和控制，都集中在身体和体重上。如果内心感到对自己非常不满意，很想控制但控制不住，可能会转化到身体上，体重上。

一个人的身体意象，代表了自我、自体的形成。这种形成要追溯原因，可以追溯到早年，心理成长当中最早的时期，一两岁之前，或者我们甚至可以讲，吃的问题可以追溯到口欲期。

·症状可能代表了关系紊乱

症状、结果表面上只是一种妥协，它代表的是一种亲密关系的紊乱。这里讲的亲密关系，我们指的是，客体关系中重要的人内化到自己内心的关系，所谓“客体的表征”。

1.对贪念的恐惧和防御

一个人在贪食和厌食中，害怕自己的贪婪。

厌食，限制饮食就是克制住自己的贪婪，通过严格的非常强制的限制食物的摄入，来确保自己无需对贪念感到罪恶。一旦意识到自己很贪婪，可能会有强烈的罪恶感，所以倒过来说，是因为要去防御因贪念而导致的罪恶感，所以严格强制的限制食物，过分节制。

另外一个极端，贪食，沉迷于贪婪的暴饮暴食当中，又每天多次通过自我诱发呕吐的方式来纠正这一状况。这个情况在贪食当中非常明显，厌食只是间歇偶尔的有暴食，但主要都是限制饮食，过度运动。但贪食症患者进食的量会非常大，天天狂吃，而且经常要去抵消。

我为什么反复强调诱发呕吐的情况在贪食当中更明显，其实还有一个象征的机制，就是无所不能否认的问题——“我再吃，吃什么，吃的再多，只要吐掉，就像没吃过，就像没发生过一样”。吃这么多也没事，是可以马上进行自我纠正的——这是一种非常原始的防御机制，否认也好，全能感也好等等。

2.内心高度依赖，但又恐惧依赖

厌食症也好，贪食症也好，在心理成长的水平来看，内心是一个高度依赖的人，但关键又对自己的依赖感到恐惧。

有一定自我功能的人，是可以去依赖别人的，能够面对自己有依赖的需求。但厌食症和贪食症患者，过于害怕依赖，害怕到自己都体验不到自己是想要依赖别人的。潜意识里认为自己并不需要依赖什么东西。

从广义的角度来讲，一个人过分独立，什么不靠别人，其实内心可能是很依赖的；一个人过分强调不需要任何东西，其实她还是很想要的。

为什么厌食症和贪食症的个体会出现内心高度依赖，但又不允许自己依赖，对自己的依赖感到恐惧的状况呢？

因为对她们来说，依赖就意味着像婴儿一样的软弱和无助，没有掌控感，所以她会尽其所能通过各种各样的方式，营造出来一个情感上自给自足的感觉，拒绝所有来自他人的帮助和理解。

3.偶尔会允许自己形成高度依赖的关系，但又会因恐惧而脱身

但她们又会不时地在现实当中允许自己形成高度依赖的关系。可以看到，不管是厌食症还是贪食症，她们与父母的关系都是紧密纠缠的，或者其中的一个。比如说跟妈妈，她们的母亲是像照料婴儿一样去

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