药师说药盛夏时节话腹泻四腹泻的用
合理、适宜联合应用抗生素和微生态制剂具有协同作用，处于肠道正常菌群紊乱严重或致病菌危害较为严重时，可先应用抗生素以清理肠道，后用微生态制剂调整胃肠道菌群[1]。但两者也有相杀作用，有关微生态制剂与抗生素联合应用的不良相互作用不能一概而论，须考虑两者之间的微生态菌株对抗生素的敏感性，抗生素在肠道吸收率、抗菌谱的宽窄及服用时间间隔的差异。
地衣芽胞杆菌制剂对三代头孢菌素、庆大霉素、氧哌嗪青霉素等药物不敏感，对环丙沙星、亚胺培南西司他丁等高度敏感，故服用时应停用此类抗菌药物；
双歧三联活菌制剂对头孢菌素、庆大霉素、环丙沙星、亚胺培南西司他丁等高度敏感，服用时应停用此类抗菌药物。但死菌制剂和地衣芽胞杆菌、酪酸菌可与抗菌药物联合应用；
乳酸菌素、复方乳酸菌胶囊、嗜酸乳酸菌胶囊须与抗生素联合应用。
药师也应用权衡下列措施：
（1）从治疗腹泻的效果上，应先服用病原菌敏感抗生素或在肠道不易吸收(庆大霉素、卡那霉素、新霉素、制霉菌素)的抗生素以杀灭致病菌株，后再及时调节菌群。
（2）尽量选择窄谱抗生素、避免大剂量、长疗程。
（3）两类药服用间隔时间至少为2h。
2妥善利用与双八面体蒙脱石的协同作用双八面体蒙脱石(思密达)是从天然蒙脱石中提取的微粒，具有双八面体层纹状分子结构及非均匀性电荷分布，其作用是覆盖于消化道，与黏膜蛋白结合以加强消化道黏液的韧性以对抗攻击因子，增强黏液屏障，可预防胃酸、胃蛋白酶、酒精、病毒、细菌及其毒素对消化道黏膜的侵害，并对病毒、细菌和细菌毒素具有极强的吸附能力，使其失去致病作用。
其与微生态制剂的作用机制截然不同，主要用于成年人急慢性腹泻、妊娠期妇女、儿童急性腹泻及儿童迁延性腹泻、旅行者腹泻等，文献证实其可减少腹泻次数和腹泻时间，耐受性良好[2]。但两者联合应用相得益彰，但服用时应注意：
（1）对严重的痢疾杆菌腹泻，也须联用抗生素；
（2）治疗急性腹泻时首剂加倍；
（3）如与微生态制剂联合必须注意间隔时间，在服用思密达前1h服用。
（4）食道炎者宜于餐后服用，其他患者于两餐之间服用。
3注意保护活菌制剂的活性对微生态制剂稳定性的影响因素包括温度、湿度、酸度、金属和机械摩擦的力度[3]。但不同菌株对高热的耐受性差异较大，其中芽孢杆菌、酪酸菌耐热力最强，乳酸菌、乳杆菌、乳酸杆菌、酵母菌、双歧杆菌等不耐热，死菌无关，应区别处置：
（1）部分微生态制剂要求冷链和于冷处(2～10℃)下保存，如双岐三联活菌胶囊(培菲康)[4]。
（2）部分活菌不耐酸，宜在餐前30min服用，如双歧杆菌活菌(丽珠肠乐)。
（3）大多数微生态制剂不耐热，服用时不宜以热水送服，宜选用30～40℃温水。
（4）不宜与抗酸剂、抗生素、磺胺类、氟喹诺酮类、小檗碱、活性碳、鞣酸蛋白、铋剂或氢氧化铝同服，以免杀灭菌株或减弱药效，可至少间隔时间约2h。此外，微生态制剂大多数为细菌或蛋白质，服用时宜注意过敏反应。另有继发感染的可能。偶见大便干燥、腹胀。过敏者禁用。
4规避药品的禁忌证（1）盐酸小檗碱（黄连素）不宜与鞣酸蛋白合用。鞣酸蛋白大量服用可能会引起便秘，也不宜与铁剂同服[5]。
（2）药用炭可影响儿童的营养吸收，3岁以下儿童如患长期的腹泻或腹胀禁用；另外也不宜与维生素、抗生素、生物碱、表飞鸣及各种消化酶同时服用，因能吸附上述药物，影响他们的疗效。严重腹泻时应禁食。
（3）洛哌丁胺不能作为有发热、便血的细菌性痢疾的治疗药[6]。对急性腹泻者在服用本品48h后症状无改善，应及时停用。此外，洛哌丁胺有严重的心脏毒性[7]，表现为晕厥、心脏骤停、心电图QT间期延长、尖端扭转性室性心动过速等,甚至引起死亡。超剂量滥用、联合使用CYP3A4/CYP2C8和/或P-糖蛋白抑制剂、低龄者是洛哌丁胺心脏毒性的危险因素，因此，心、肝功能不全者、妊娠期妇女慎用，哺乳期妇女尽量避免使用，2岁以下儿童不宜使用。
（4）万古霉素联合联合具有强肾毒性的药品如氨基糖苷类抗生素(链霉素、庆大霉素、卡那霉素、小诺霉素、妥布霉素、阿米卡星)、环孢素、两性霉素、卷曲霉素、巴龙霉素及多粘菌素、β-内酰胺酶抑制剂(舒巴坦、他唑巴坦)、袢利尿剂(呋塞米、托拉塞米、依他尼酸)、抗肿瘤药(顺铂、卡氮芥等)、血管收缩药(去甲肾上腺素、甲氧胺、苯肾上腺素)、抗病毒药(阿昔洛韦)等更加重肾损伤[8]。使用万古霉素前、后应监测其肾毒性(尿蛋白、管型尿、血尿、尿素氮或血肌酐指标)以及肾衰竭等[9]。
参考文献：
[1]RehmanA，HeinsenFA，KoenenME，etal.Effectsofprobioticsandantibioticsontheintestinalhomeostasisina
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