血管迷走性晕厥下

诊断

在接诊可疑晕厥的患者后，首先应行初步评估，包括详细询问病史、体检（包括测量不同体位血压）、心电图等，据典型发作病史和查体，多数血管迷走性晕厥患者可获诊断。

对于晕厥病因不明确且高度怀疑的患者，可通过直立倾斜试验协助诊断并判断临床分型（Ⅱa，B-NR）。对于假性晕厥及缺乏特征性症状的疑诊血管迷走性晕厥患者，倾斜试验可有效鉴别惊厥样晕厥与癫痫（Ⅱa，B-NR）。倾斜试验不推荐用于预测特殊药物治疗对血管迷走性晕厥的作用（Ⅲ，B-R）。

在规范化操作倾斜试验中，患者出现血压下降[收缩压≤80mmHg和（或）舒张压≤50mmHg，或平均动脉压下降＞25%]和（或）心率减慢（窦性心动过缓成人＜50次/分，儿童4～6岁＜75次/分，6～8岁＜65次/分，8岁以上＜60次/分），窦性停搏代以交界性逸搏心率，一过性二度或二度以上房室传导阻滞或3秒以上的心脏停搏伴晕厥（突发短暂的意识丧失伴不能维持自主体位）或接近晕厥（试验中出现面色苍白、出汗、胸闷、过度换气，继之黑、听力减退、反应迟钝，但无意识丧失，恢复平卧位后症状立即消失）者，判断倾斜试验结果为阳性。有的患者即使血压未达到标准，但已出现晕厥或接近晕厥症状，仍判为阳性；如果有血压和（或）心率下降，而无晕厥或接近晕厥症状，则不判为阳性。

据直立倾斜试验的反应，血管迷走性晕厥可分为三型：①心脏抑制型，以心率减慢为主而血压下降不显著；②血管减压型，以血压下降为主而心率轻度减慢；③混合型，心率和血压均明显下降。对于诊断不明、症状反复发作、难以干预的老年患者，通过置入式心电记录器可进行有效评估（Ⅱa，B-R）。

治疗

血管迷走性晕厥为良性过程，约80%~90%不治疗或经安慰剂治疗即可减少发作或者进入临床静止期。故对于发作次数少、发作前有明显前驱症状的患者以非药物治疗为主，教育是基石，使患者了解该疾病，相信这是一种良性情况，不必过度恐惧和焦虑，避免诱发因素（例如闷热环境、过度疲劳、脱水、长时间站立、饮酒等），避免使用血管扩张剂、利尿剂及降压药等，保证水盐充分摄入、早期识别前驱症状、采取措施终止发作。对于发作频繁、症状严重、影响正常工作或生活的患者，须进行干预，例如物理治疗（物理反压动作、倾斜训练等）、药物治疗（可试用β受体阻滞剂、氢化可的松、米多君、5-羟色胺再摄取抑制剂等，但疗效暂不明确）及心脏起搏治疗等。

HRS自主神经系统相关心律失常管理专家共识中相关推荐意见如下。

1.生活方式干预及药物治疗

①除非禁忌，否则应教育、鼓励并保障患者的盐与液体摄入量（Ⅰ，E）；

②减少或停止使用致低血压药物可使患者受益（Ⅱa，E）；

③物理抗压疗法对有前驱症状的患者有效（Ⅱa，B-R）；

④除非禁忌，应用氟氢可的松对频发血管迷走性晕厥患者或是一种合理选择（Ⅱb，E）；

⑤对40岁以上的频发血管迷走性晕厥患者，或可考虑应用β受体阻滞剂（Ⅱb，B-R）；

⑥对于无高血压及尿潴留的频发血管迷走性晕厥患者，应用米多君或是一种合理选择（Ⅱb，B-R）。

2.晕厥起搏治疗策略

①对于年龄≥40岁、晕厥反复发作且不可预知、有临床症状且停搏间歇≥3秒或无症状且停搏间歇≥6秒的患者，双腔起搏是有效治疗策略（Ⅱa，B-R）；

②倾斜试验或可考虑用于识别对永久心脏起搏应答不佳的患者（Ⅱb，B-NR）；

③对于药物治疗无效、反复晕厥发作的症状性停搏患儿，或可考虑起搏治疗（Ⅱb，B-R）；

④对于缺乏前驱症状、心电图正常、无结构性心脏病、腺苷敏感、不明原因晕厥的年长患者，或可考虑应用双腔起搏（Ⅱb，C）。

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