杨金奎老年糖尿病的临床特点和治疗要点

　　我国历来称60岁为“花甲”，现阶段以60岁为划分中老年的通用标准。西方一些发达国家则认为65岁是分界点。由于生活水平提高，医疗条件改善，人群平均寿命延长，老年人糖尿病患病率逐年增加。老年人糖尿病的特点可以总结为四句话：临床表现较特殊，控制目标要放宽，降压降脂更重要，选药必须更安全。

临床表现较特殊

　　老年糖尿病症状不明显，常无典型的“三多一少”症状，不注意检查尿糖和血糖等，常常造成漏诊和误诊。糖尿病症状较轻也导致部分患者不注意控制饮食及检测血糖，直到出现高渗医院诊治。这种情况非常危险，其死亡率超过50%！还有的患者直到出现脑血管意外或心肌梗死、心力衰竭等情况时才发现血糖异常。

　　老年糖尿病患者的并发症以大血管并发症为主，特别是心脏、脑、下肢动脉等的并发症往往较重。老年糖尿病患者死于心血管并发症的比例很高。下肢动脉硬化、闭塞及糖尿病足等情况在也较常见，是造成截肢的重要原因。

　　老年糖尿病患者急性并发症死亡率高。因为老年人常合并多种慢性疾病，肝肾功能减退，当发生高渗性糖尿病昏迷及糖尿病酮症酸中毒等情况时，发现或抢救一旦不及时，极易危及生命。发生低血糖昏迷时，也易诱发心、脑等重要脏器的损害。

血糖控制要放宽

　　老年糖尿病患者对低血糖的反应不敏感。而低血糖可引起心肌梗死或脑血管意外（中风），对老年患者危害很大。因此，对老年糖尿病患者的治疗，要适当放宽标准，并因人而异，以防止低血糖的发生。一般来说，血糖控制达到空腹血糖小于7.8mmol/L，餐后2小时血糖小于11.1mmol/L即可。

　　严格来讲，血糖控制目标主要看糖化血红蛋白，可以根据患者的个体情况制定不同控制目标。具体要求如下：

　　?预期寿命大于10年，低血糖风险小的老年糖尿病患者，和普通患者一样，应将糖化血红蛋白控制在小于7%。

　　?预期寿命大于10年，并发症轻，有一定低血糖风险或使用胰岛素的老年糖尿病患者，可将糖化血红蛋白控制在小于7.5%。

　　?预期寿命大于5年，有明显的并发症，或有低血糖风险、使用每日多次胰岛素的老年糖尿病患者，应将糖化血红蛋白控制在小于8.0%~8.5%。

　　?预期寿命小于5年（如有癌症、长期肾透析），丧失生活自理能力者，可将糖化血红蛋白控制目标放宽到8.5%~9.0%。但需避免严重高血糖引起的糖尿病急性并发症（高渗性昏迷、酮症酸中毒）和难治性感染。

降压降脂更重要

　　老年糖尿病患者容易出现大血管并发症，所以要特别注意对血压、血脂的控制。老年糖尿病患者血压、血脂控制的重要性排在血糖管理的前面。

　　饮食控制和体育锻炼对血压、血脂控制有帮助。应该适当进食富含粗纤维的食物。运动锻炼以步行、太极拳、保健操等轻度活动为宜，不宜作剧烈运动。另外，戒烟也很重要。

　　降压药的使用与非老年患者基本没有差别。首选降压药为血管紧张素转换酶抑制剂类（XX普利）和血管紧张素II受体拮抗剂类（XX沙坦）。糖尿病伴高血压者常常用2种或3种药物联合治疗，这样既可增强降压作用，又可减少每种药物剂量，减少副作用。要求24小时稳定降压，因此尽可能选用每日一片的长效制剂，既减少血压波动，又便于长期坚持治疗。用药更宜从小剂量开始，以达到安全降压的目的。

　　糖尿病患者服用β受体阻滞剂（XX洛尔）后会掩盖低血糖的早期症状（失去饥饿感、心慌、出汗等），常发生低血糖的患者应慎用。老年患者血管舒缩功能差，更易发生体位性低血压，所以服用降压药后应注意卧位、坐位和站立位血压的变化，缓慢变换体位，防止发生体位性低血压，出现晕厥现象。高血压一旦确诊，常常需要终生治疗。

　　老年糖尿病患者的血脂控制和普通患者一样，降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是治疗糖尿病血脂异常的首要目标。首选药物为他汀类（XX他汀）。

选药必须更安全

　　老年糖尿病绝大多数是2型糖尿病，首选口服降糖药物二甲双胍、α-葡糖苷酶抑制剂（阿卡波糖），但伴有慢性缺氧性心、肺疾病或糖尿病肾病后期患者（血肌酐增高，肾功能受损），不宜用二甲双胍。二甲双胍本身并不伤肾，但需要从肾脏排出，肾功能受损，会影响药物排出。

　　以上药物治疗效果不好的患者，或较瘦的患者可使用胰岛素促分泌剂。磺脲类（格列XX）胰岛素促分泌剂需在餐前30分钟服用。优降糖（格列本脲）的降糖作用很强，老年人应慎重，以免发生低血糖。非磺脲类促分泌剂（XX格列奈）可在餐时服用，相对不易发生低血糖。新型的降糖药如DPP-4抑制剂（XX格列汀）降糖作用平和，副作用少，低血糖发生率低，适合老年人使用。以上药物的使用均需在医生指导下，用药需个体化。

　　老年患者有以下情况之一的适宜使用胰岛素：两种以上较大剂量的口服降糖药仍不能控制血糖；明显消瘦；有急性并发症，如高渗昏迷及糖尿病酮症酸中毒；严重慢性并发症，如增殖期视网膜病变；围手术期；应激状态，如心肌梗死、脑血管病急性期等。