2017ADA糖尿病神经病变立场声明

糖尿病神经病变是糖尿病患者最常见的慢性并发症之一，对患者的生活质量影响很大。

美国糖尿病协会（ADA）整理了该领域的最新证据及研究成果，同时整合了内分泌专家和神经科专家在糖尿病神经病变领域的共识和意见，最终形成了ADA版糖尿病神经病变立场声明，于年1月发表在《糖尿病护理》杂志上。

立场声明包括1糖尿病神经病变的预防推荐意见

推荐1：1型糖尿病患者需尽早优化血糖控制，以预防或延缓远端对称性多神经病变（DSPN）和心血管自主神经病变（CAN）的进展。A

推荐2：2型糖尿病患者需优化血糖控制，以预防或延缓远端对称性多神经病变的进展。B

推荐3：为了预防心血管自主神经病变，2型糖尿病患者应控制好血糖等其他多个危险因素。C

1）糖尿病神经病变的分类

糖尿病神经病变包括：

1.对称性神经病变：

（1）远端对称性多发神经病变：①原发性小神经病变、②原发性大神经病变、③混合神经病变；

（2）自助神经病变：

①心血管神经病变：（i）心率变异率降低、（ii）间歇性心动过速、（iii）直立性低血压（iv）猝死；

②消化系统神经病变：（i）糖尿病性胃瘫（胃病）、（ii）勃起功能障碍、（iii）女性性功能障碍；

③出汗异常：（i）远端少汗症/无汗症、（ii）味觉性出汗；

④无意识低血糖；

⑤瞳孔功能障碍。

2.单神经病变（非典型病变类型）、单根颅神经或周围神经病变（如第三对颅神经、正中神经、股神经、腓神经）、多发性单一神经炎。

3.神经根病变或多神经根病变（非典型病变类型）、神经根丛病变（腰骶部多神经根病变、近端运动神经性肌萎缩）、胸神经根病变。

糖尿病人常见的非糖尿病神经病变包括：1.压力性神经麻痹；2.慢性炎症性脱髓鞘多神经病变；3.神经根丛病变；4.急性痛性小神经病变。

2）需要与糖尿病神经病变鉴别的疾病

代谢性疾病：甲状腺疾病（常见）、肾病；

全身性疾病：系统性血管炎、非系统性血管炎、异型球蛋白血症、淀粉样变性

感染：HIV、乙肝、莱姆病；

炎症：慢性炎症性脱髓鞘多神经病变；

营养性疾病：B12缺乏、胃成型术后、B6缺乏、B1缺乏、VitE缺乏；

化学制剂、药物、五金：化学制剂、丙烯酰胺、有机磷、药物、酒精、胺碘酮、秋水仙碱、氨苯砜、长春新碱、铂类、紫杉醇、金属、砷剂、水银；

遗传性：遗传性运动、感觉、自主神经病变。

2远端对称性多发性神经病变（DSPN）筛查与诊断

推荐4：2型糖尿病患者确诊时和1型糖尿病确诊5年后，都应开始接受DSPN评估，并在此后至少每年评估一次。B

推荐5：对于合并周围神经病变症状的糖尿病前期患者，应进行DSPN筛查。B

推荐6：评估应包括仔细询问病史、温度或针刺感（小纤维功能）、以及通过Hz音叉检查振动感（大纤维功能）。所有患者都应每年进行一次10g单尼龙丝检查，以评估足部溃疡和截肢的风险。B

推荐7：除临床症状不典型、诊断不明、或怀疑其他病因的情况下，极少在筛查期间需要进行电生理检测或神经科医师会诊。不典型症状包括运动神经病变重于感觉神经病变、起病快速或不对称性表现。B

1）DSPN的症状及体征

心血管疾病：（1）静息性心动过速、血压调节异常（不能倾斜、反向倾斜）；（2）直立性低血压（头漂浮感、虚弱、乏力、黑矇、晕厥）；（3）直立性心动过速或心动过缓（头漂浮感、虚弱、乏力、黑矇、晕厥）；（4）不耐受运动。

消化系统：（1）胃轻瘫（恶心、胃胀、食欲差、早饱、餐后恶心、脆弱血糖）；（2）食管功能障碍（烧心、吞咽困难）；（3）糖尿病性腹泻（水样便、大便失禁、可能出现交替性便秘）；（4）便秘（可能出现交替性便秘）。

泌尿生殖系统：膀胱功能异常（尿频、尿急、夜尿增多、排尿等待、尿细、尿滴沥、排尿中断、尿潴留）、男性性功能障碍（勃起功能障碍、性欲降低、不正常射精）、女性性功能障碍（性欲减低、性交痛、性唤起障碍）；

泌汗神经：皮肤干燥（无汗症、味觉性出汗）。

足部并发症管理

推荐8：严格血糖控制至接近正常范围，可显著降低1型糖尿病患者DSPN的发生率，并且推荐用于1型糖尿病DSPN的预防。A

推荐9：在有多种合并症和危险因素的2型糖尿病患者中，单纯强化血糖控制对预防DSPN的作用有限，因此需制定以患者为中心的目标。B

推荐10：对于糖尿病前期、代谢综合征和2型糖尿病患者，建议通过生活方式干预来预防DSPN。B

3.DSPN的治疗

疼痛管理

推荐11：建议将普瑞巴林或度洛西汀作为糖尿病神经性疼痛的初始治疗。A

推荐12：加巴喷丁也可作为初始治疗的有效方法，但需综合考虑患者的社会经济地位、合并症及潜在药物相互作用。B

推荐13：三环类抗抑郁药尽管未被美国食品和药物管理局（FDA）批准，但也可有效治疗糖尿病神经性疼痛，不过需注意严重副作用的风险。B

推荐14：鉴于阿片类药物（如他喷他多或曲马多）的成瘾性及副作用较高，因此不推荐作为DSPN相关疼痛的一线或二线治疗药物。E

1）DSPN相关疼痛的推荐治疗流程

2）DSPN相关疼痛的药物治疗

预防跌倒

推荐15：在DSPN患者中，可考虑通过步态和平衡力测试来评估跌倒的风险。E

社会心理因素

推荐16：建议使用度洛西汀、普瑞巴林和加巴喷丁，以改善神经性疼痛患者的生活质量。C

推荐17：建议评估DSPN对生活质量的影响，以提高神经性疼痛治疗的依从性和治疗效果。E

3心血管自主神经病变筛查与诊断

推荐18：对于患有微血管和神经并发症的患者，应评估自主神经病变的症状和体征。E

推荐19：对于有心血管自主神经病变（CAN）的症状或体征的患者，应进行相关检查，以排除其它可能引起心血管自主神经病变的合并症、药物不良反应或相互作用。E

推荐20：对于无意识性低血糖患者，应考虑评估心血管自主神经病变的症状和体征。C

心血管神经病变

推荐21：应尽早优化血糖控制，以预防或延缓1型糖尿病患者心血管自主神经病变的发展。A

推荐22：应考虑针对血糖和其他危险因素采取多因素干预，以预防2型糖尿病患者的心血管自主神经病变。C

推荐23：通过调整糖尿病前期患者的生活方式，以改善心血管自主神经病变。C

胃肠道神经病变

推荐24：通过对非预期血糖波动、早饱、腹胀、恶心和呕吐症状的评估，来确定糖尿病神经病变、视网膜病变或糖尿病肾病患者的胃轻瘫程度。C

推荐25：在进行胃轻瘫特殊检查之前，需排除其他影响胃排空的因素，如使用阿片类药物或胰高血糖素样肽1受体激动剂、器质性胃梗阻。C

推荐26：为评估胃轻瘫程度，可在食物摄入后通过可消化固体的显像来评估胃排空，以15分钟为间隔进行4小时，或采用13C-辛酸呼气试验评估。B

推荐27：考虑短期使用甲氧氯普胺来治疗糖尿病性胃轻瘫。E

泌尿生殖系统神经病变

推荐28：对于有其他糖尿病神经病变的男性患者，应通过询问患者的性欲程度及勃起能力有无变化等问题，筛查及评估勃起功能障碍。C

推荐29：对于有其他糖尿病神经病变的患者，应通过询问夜尿次数、有无性交痛等，筛查及评估下尿路症状及女性性功能。E

证据级别

A级证据：来自实施良好、代表性广泛的随机对照实验的明确证据。

B级证据：来自实施良好的队列研究的支持性证据

C级证据：来自对照不严谨或无对照研究的支持性证据。

D级证据：专家共识或临床经验。

由MediCool医库软件内分泌团队编辑

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