病例分享董颖雪晕厥诊断的利器

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前言

　　60岁的李女士患有重症肌无力，反复晕厥（伴有摔伤及二便失禁）1年，但多种检查始终不能明确晕厥原因，经历了两次导管消融治疗（频发室早近2万次/天）后室早减少，但仍有晕厥。最终在RevealXT植入式心电事件记录仪的帮助下，查出引发晕厥的真正原因“阵发性高度AVB”，并在成功接受起搏器植入后摆脱了晕厥的困扰。

病史回顾

　　患者重症肌无力病史2年，规律服药治疗。因反复心悸频发室早半年，曾行两次流出道室早消融，术后室早减少，但院外发生多次晕厥，晕厥时有摔伤及小便失禁，且家人发现其晕厥时四肢抽搐双眼凝视。患者晕厥前有小腹绞痛，并且晕厥和体位活动无关，晕厥后无肢体活动异常及言语不清，脑CT，脑电图无异常，每次晕厥持续时间1分钟左右，晕厥前心悸不明显，平时心电图频发室早。

相关检查

　　心电图提示频发室早，动态心电图提示室早次/24小时。

　　超声心动图及冠脉CTA检查结构正常。直立倾斜试验检查阴性。脑部核磁，颈部血管超声检查、动态脑电图等多项检查均未发现异常。

诊断策略（诊断思路分析）

　　首先，60岁女性患者，反复晕厥，晕厥时伴小便失禁、四肢抽搐，提示晕厥时存在血流动力学异常，临床后果严重，因此必须深究晕厥病因。

　　其次，晕厥持续时间极短，并不遗留肢体活动异常且动态脑电图等神经系统检查无明显异常，尽管患者有重症肌无力亦可首先排除神经源性晕厥。

　　再者，晕厥特点提示有血流动力学异常，故而晕厥首先要考虑心脏相关（血压/心率的骤然变化），而患者心脏结构及心脏血管检查正常，那么晕厥锁定心律失常晕厥或神经反射性晕厥。

　　结合晕厥前有腹痛，则推测最为可能的是强烈的迷走神经反射引发的缓慢心律失常，但患者曾有频发室早近2万次/24小时，故尚不能完全除外室速引发的晕厥，因此，患者需要心电事件记录的利器RevealXT/LINQ。

　　患者在植入RevealXT后2个月再次晕厥伴小便失禁，程控数据发现有至少20秒心率小于30次/分的事件（下图）。

　　腔内心电图证实为3度AVB，心室率26-30次/分（下图）。建议患者植入起搏器，但患者不以为意。

　　植入RevealXT后9个月患者再次腹痛、晕厥抽搐，此次症状较重，伴有二便失禁，摔伤头面部，再次来诊。程控提示有约30秒的房室失同步事件（下图）。

　　腔内心电图记录到心脏停搏约13秒（下图）。

　　经历了多次后果严重的的晕厥发作，经Reveal证实为心室停搏，患者最终选择了双腔永久起搏器植入（下图），此后尽管腹痛仍偶有发生，但再无晕厥出现。

诊疗心得

　　对于高度怀疑心律失常相关的间歇性晕厥的患者（发作间隔大于1个月），推荐应用心电事件记录仪RevealXT/LINQ聆听心声！

术者简介

董颖雪

　　医学博士，大连医院心内科主任医师，教授，医学博士，硕士研究生导师。中华医学会心电生理和起搏分会起搏学组委员，心衰器械治疗学组委员，新媒体工作委员会委员，中华医学会心电生理和起搏分会女医师联盟全国委员，中国心律学会青年委员会委员，中华医学会心电生理和起搏分会委员（起搏学组秘书）。入选辽宁省高校优秀人才计划、大连医科大学英才计划。主持国家级、省部级课题多项，论文发表在Circulation、JACC等国际心血管杂志上。曾于美国Mayo医学中心专门研修心脏起搏与心脏电生理。主要工作方向为心律失常，尤其擅长缓慢性心律失常患者心脏起博治疗、心衰患者心脏再同步化治疗、恶性快速室性心律失常及心脏性猝死预防的相关治疗。