晕厥的诊断与鉴别诊断

晕厥的诊断与鉴别诊断 晕厥是指突然发生短暂意识丧失的一种综合征，其特点为突然发作(少数患者有前驱症状)、意识丧失时间短(一般1～2min,罕有30min)、常不能保持原有姿势而跌倒、在短时间内迅速苏醒和少有后遗症，多无手足抽搐及大小便失禁。意识恢复后无特殊不适,或仅有短暂而轻微的头晕、乏力、肢软等症状。晕厥是临床上一种常见的急症，多需要紧急处理。然而，由于其病因非常复杂，常难以在短时间内作出准确判断。对于疑似晕厥的患者需注意以下几个方面。1判断患者症状是否为晕厥询问患者病史对于初步判断病情至关重要。晕厥患者常表现为不明原因的倒下或短暂的黑朦等，但有些患者因发生一过性记忆丧失而不能准确叙述病情，此时向目击者了解情况可以获得有价值的线索。问诊的内容包括何时出现身体不适？是否受到视觉、声音和气味影响？是不能自控的跌倒还是因自觉不适而主动的躺在地上？何时恢复正常？症状发作后自我感觉如何？跌倒过程中是否受伤？大小便是否失禁？周围是否有目击者？持续时间多长？意识不清时是否有肢体抽动？等等。仅凭意识丧失不能简单认定为晕厥，因为引起意识丧失的原因很多，此时需要对患者病情进行初步的鉴别诊断。首先需要鉴别的是癫痫，这两种疾病常常具有相似的表现，但其处理方法明显不同。如果出现包括整个四肢在内的阵发性肌肉抽动，持续时间超过15秒，此种情况可能为癫痫。反之，如果患者表现为短暂而不规则的四肢远端肌肉抽动可能由脑部缺氧所引起。如果抽搐发生后意识障碍持续时间超过5-10分钟，此时也可能为癫痫发作。患者意识清楚后或通过其家人询问既往有无癫痫病史可能有助于作出诊断。老年患者由于体力减退或肢体运动功能障碍更易发生跌倒，在无目击者的情况下，诊断晕厥应该更为慎重。另一方面，即使老年患者否认跌倒史也不能排除晕厥，因为老年患者往往对病史记忆不清，可能不能准确描述病情经过，此时需要对患者进行全面的分析并努力通过目击者了解更多情况。良性的体位性眩晕同样可引起跌倒伴意识丧失，如果出现此情况应请眼科、耳鼻喉科及神经科医生进行仔细的检查，以明确诊断。2晕厥原因的鉴别根据晕厥的发病机制可将其分为多种类型，如心源性晕厥、神经源性晕厥、血管迷走性晕厥等等，通过详细了解患者病史及进行必要的体格检查和物理检查有助于明确诊断。询问病史时要了解患者是否存在心脏结构性疾病例如瓣膜病，是否有心肌缺血和心肌梗死病史、遗传性心脏病史、癫痫病史等。体格检查要细致且全面。首先检查脉搏是否异常，节律是否规整，频率是否正常。随后测量动脉血压，并排除直立性低血压：先在平卧10分钟后测量血压，然后取站立位，并每隔3分钟测一次血压，如果收缩压下降20mmHg,或收缩压90mmHg，或舒张压下降10mmHg，常提示为直立性低血压。心脏听诊出现心脏瓣膜音及第三心音等异常心音，有助于确定患者存在器质性心脏病，此时出现心源性晕厥的可能性比较大。如果曾反复发生眩晕症状，可行Dix-Hallpike试验以判定是否为良性发作性眩晕。该试验的操作方法为：令患者坐于检查台上，在检查者帮助下使其迅速取仰卧悬头位，并向一侧偏45度，若头转向患侧时经数秒潜伏期后出现短暂眩晕和垂直旋转性眼震强烈提示为良性发作性眩晕。此类患者需要请耳鼻喉科医生诊治。心电图检查对于查找晕厥的原因具有重要价值，藉此可以发现严重心动过缓（40次/分）或心脏停搏（3秒）、高度房室传导阻滞、束支传导阻滞、室上性心动过速、室性心动过速等可能诱发晕厥的心律失常，还有助于诊断冠心病心肌梗死、预激综合征、长QT间期综合征、Brugada综合征等引起晕厥的心脏疾病。24小时或48小时动态心电图或植入式心电监测器对于明确诊断具有更大价值。对于偶发晕厥的患者，动态心电监测往往不能提供有意义的信息。年轻患者中血管迷走性晕厥最为常见，进行倾斜试验有助于确诊。

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