晕厥诊断与治疗进展下

辅助检查

颈动脉窦按摩

对于年龄＞40岁、不明原因的晕厥患者建议行颈动脉窦按摩（CSM）检查。

当按摩颈动脉窦导致心脏停搏时间＞3秒和（或）收缩压下降＞50mmHg时，诊断为颈动脉窦高敏感（CSH），即检查阳性；当伴有晕厥时，则诊断为颈动脉窦性晕厥（CSS）。

颈动脉窦性晕厥相对少见，检查时要分别在卧位和立位顺次按摩右侧和左侧颈动脉窦，在10秒钟内诱发晕厥症状即可做出诊断。按摩整个过程中要持续进行心率和血压监测。

直立位评价

由仰卧位变为直立位时胸部血液流向下肢，导致回心血量降低。当缺乏代偿机制时，血压下降可导致晕厥。目前有“卧立位试验”、“直立倾斜试验”两种检查方法。

卧立位试验

用于诊断不同类型的直立不耐受综合征。对可疑体位性低血压者，在平卧位时和站立3分钟后用常规血压计分别测上臂血压，测量频率不应超过每分钟4次；若需要，也可应用持续性无创血压监测。当出现症状性血压下降，与基线值相比收缩压下降≥20mmHg,或舒张压下降≥10mmHg时诊断为阳性。当出现无症状性血压下降，收缩压与基线值相比下降≥20mmHg，或舒张压下降≥10mmHg，或收缩压降至90mmHg以下时，为可疑阳性。

直立倾斜试验

对于怀疑反射性晕厥患者建议行倾斜试验。倾斜试验的终点是出现低血压和（或）心动过缓或迟发型体位性低血压，伴有晕厥或先兆晕厥。根据对血管或心脏产生抑制的不同，分为血管减压型、心脏抑制型或混合型。阴性结果不能排除反射性晕厥。心脏抑制型的反应对临床心脏停搏导致的晕厥具有高度预测价值，而血管减压型、混合型甚至阴性反应都不能排除心脏停搏导致的自发性晕厥。

电生理检查

电生理检查的敏感性和特异性均不高。近年来大量无创检查方法的进步（例如长时程监护表现出更高的诊断价值）进一步降低了电生理检查的重要性。

不建议对左室射血分数（LVEF）严重减低的患者进行电生理检查，这种情况一致认为应置入ICD，而不必考虑晕厥的机制。

电生理检查对于诊断如下一些特殊的临床情况仍有价值：

①可疑间歇性心动过缓；

②束支传导阻滞（几乎高度房室传导阻滞）患者的晕厥；

③可疑心动过速。

三磷酸腺苷试验

本试验需要在心电监护下一次性、快速（＜2s）注射10~20mg三磷酸腺苷（ATP）（或6~12mg腺苷）。诱发的房室传导阻滞伴室性停搏时间持续＞6s或可诱发的房室传导阻滞持续＞10s为异常。

ATP试验在一些不明原因的晕厥患者（特别是无器质性心脏病的老年女性患者）中会产生异常反应，表明阵发性房室传导阻滞可能是不明原因晕厥的病因。

超声心动图及其他影像学技术

超声心动图是诊断结构性心脏病非常重要的技术，在以LVEF为基础的危险分层中具重要作用，其可明确少见的晕厥原因（例如，主动脉瓣狭窄、心房黏液瘤和心脏压塞等）。

对某些患者（例如主动脉夹层和血肿、肺栓塞、心脏肿瘤、心包和心肌疾病、冠状动脉先天畸形等）可进行经食管超声心动图、CT和磁共振成像（MRI）检查。

运动试验

运动诱发的晕厥较为常见。对于在运动过程中或之后不久出现晕厥的患者应行运动试验。因晕厥会在运动过程中或之后即刻发生，运动中及恢复期要密切监测心电图和血压。发生在运动过程中的晕厥可能是心源性的，而运动后发生的晕厥几乎都是因反射机理所致。

运动诱发的、心动过速之后的二度和三度房室传导阻滞表明病变可能位于房室结末端，并预示可能进展为永久性房室传导阻滞。静息心电图通常表现为心室内传导异常。

一般晕厥患者无运动试验指征。

精神心理评价

晕厥和心理因素通过两种方式相互作用。一方面，各种精神类药物可导致体位性低血压和QT间期延长而引起晕厥。扰乱精神疾病治疗药物的服药规律会产生严重的精神后果。

另一方面是“功能性发作”，这是类似晕厥、源于躯体疾病却无法用躯体疾病解释的表现，是心理机制所致。表现为两种类型，一种为大发作，类似于癫痫发作，即“假性癫痫”。另一种类似于晕厥或持续较长时间的“意识丧失”，即“心理性晕厥”或“假性晕厥”。

这些发作频率不一，随情况变化而改变。在癫痫专科门诊中，有15%~20%的病例为功能性的，在晕厥门诊中这一比例为6%。

其他

无创和有创心电监测心电监测

包括院内心电监测、动态心电图（Holter）以及体外或置入式循环记录仪（ImplantableLoopRecorder，ILR）和远程心电监测。

心脏导管检查

对于可疑心肌缺血或梗死的患者应行冠状动脉造影，以除外心肌缺血所致心律失常。

神经评估

在怀疑为自主神经功能衰竭、脑血管疾病、癫痫等神经系统疾病所致意识障碍时，应行神经科相关检查，包括脑电图、CT和MRI等。

处理

对于急诊患者应基于危险分层做出相应处理。

高危患者

高危患者应在急诊科进行监测，或安排在能够进行心肺复苏的场所，以防止发生不测。

低危患者

低危患者无需额外检查，如考虑进行评估可在普通门诊、晕厥门诊或专科进行。主要是安慰、一般治理和咨询。

中危患者

中危患者处理十分困难，因为患者仍有一定风险。心电图监测是处理的关键。但是，无循证医学证据和共识说明应监测多长时间（多数专家建议至少监测3小时）。

晕厥的治疗原则是延长患者生命，防止躯体损伤，预防复发。

晕厥病因对选择治疗至关重要。晕厥病因和机制评估一般应同时进行，以决定最终采取合适治疗方案。

晕厥的标准治疗应针对引起全脑低灌注的病因。但对某些病因不明确或目前治疗无效时（例如对于退行性房室传导阻滞无特异性治疗），则应针对引起全脑低灌注的发病机制治疗（例如对于退行性房室传导阻滞行起搏治疗）。应据危险分层，进行合适的治疗。

来自《中国医学论坛报》

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