识别心源性晕厥的重要性及工具
晕厥是急诊患者的常见主诉，可造成严重并发症和沉重的社会经济负担。其中心源性晕厥的预后最差，一年死亡率可高达30%。联合影像学和Troponin/D-Dimer检测，可排除心源性晕厥患者的致命性病因，同时采用以NT-proBNP为关键因素的ROSE规则，可对患者进行危险分层。
在由中华医学会急诊医学分会主办的第十九次全国急诊医学学术年会(.8.26)上，来自台湾大学的急诊医学部主任医师李建璋教授为众多行业人士作了详细的阐述。
晕厥，是指暂时性意识丧失导致无法维持身体姿势而倾倒的状态，不同于猝死，晕厥患者在猝倒后会自然苏醒，晕厥好发于老年人，在60岁以上人群中的发生率明显高于年轻人群,80岁以上人群中，发生晕厥的比例可高达20/人。晕厥给社会带来了沉重的医疗负担,据统计40%的人一生至少遭遇一次晕厥，构成5%的急诊室病患主诉、3%的住院原因、10%的老年人跌倒的原因,更有6%的晕厥会造成严重并发症，例如骨折、车祸等，以医疗经济的负担计算，在美国，晕厥一年导致了亿美金直接医疗成本花费。晕厥的病因多种多样,形成急诊医师鉴别诊断的主要挑战，一般可分为血管张力性(Vasovagalsyncope),心源性(Cardiogenicsyncope)，与其他原因(包含姿势性低血压、癫痫发作、与药物)造成，其中,心源性昏厥可占到所有昏厥的17%,其病因可以是心律不整,结构性心脏疾病，缺血性心脏疾病,主动脉夹层，或肺栓塞。相比其他病因,心源性晕厥预后最差，死亡率最高，依据美国弗雷明汉心脏世代研究(FraminghamHeartStudy)显示，发生晕厥的老年人1年内死亡率可达30%，10年死亡率可达70%，远高于其他晕厥的原因。所以临床医师的任务便是在第一时间分辨心源性晕厥与其他患者。如何区分心源性晕厥和其他晕厥？病史特征是分辨心源性晕厥患者与其他病因患者最快速及直接的方法,心源性晕厥的发生往往没有预兆，可发生于运动中，也可发生于坐或躺的姿势中，病患往往有心脏衰竭或冠心病病史；一项涉及43,名国际急诊病患的大型研究表明,发生心源性晕厥的预测不良事件包括：心悸(oddsratio,65)
运动发作(OR,17)
心脏病史(OR,14)
出血(OR,13)
平躺发作(OR,8)
无预兆(OR,7)
相较于其他危险因子，心悸的重要性过去被忽略，在这个大型研究揭露之后，晕厥前心悸和心源性病因的高度相关才为人所知。而其他原因引起的晕厥,如迷走神经血管性引起的晕厥有如下特点：由长时间站立引起，在平躺后苏醒；
刺激因素包括：疼痛，手术，咳嗽，排尿；
早期症状有流汗，恶心，视力模糊，有些患者会出现隧道影像。
另外,癫痫发作引起的晕厥可见如下特点：咬舌，侧头，失忆，肢体抽动，发作后意识混乱；其中咬舌是一个具有高度特异性的现象（specificity96%），但是敏感性较低。如何对于心源性晕厥进行初筛,排除致命性病因？如果临床病史怀疑心源性晕厥，则建议如下初步筛查:心电图→评估心律不整；
心电图/肌钙蛋白I→诊断心肌梗塞(致命性)；
胸片/D二聚体→排除诊断肺栓塞(致命性)；
胸片/D二聚体→排除诊断主动脉夹层(致命性)；
胸片/超声→发现结构性心脏问题
其中结合心电图,肌钙蛋白,胸片和二聚体敏感度高，可以用于排除心肌梗死，肺栓塞，和主动脉夹层三大致命心源性晕厥病因。1心肌梗塞一项相关的研究表明：在晕厥患者中，急性心肌梗死的发生率大约为3.1%，心电图检测有较高的阴性预测值（99%）。Troponin是诊断心肌梗死的特异性生物标志物,由于Troponin的敏感性和特异性均高于CK-MB和Myoglobin，在目前心肌梗死的诊断中，肌钙蛋白已逐步替代传统的心梗三项（Troponin/CK-MB/Myoglobin）。2肺栓塞高达11%的肺栓塞患者会发生晕厥事件，并且表现不良预后院内死亡（OR7.3）
心肌坏死（OR2.9）
休克（OR4.9）
对于肺栓塞,D-二聚体是第一线排除诊断工具，选择一个高敏D-二聚体,其敏感度和阴性预测值可达99%以上。3主动脉夹层在急诊中，主动脉夹层的误诊率高达14%，其常见表现首先为疼痛，其次即为晕厥。因主动脉夹层导致的晕厥，占到整体心源性晕厥的5%的比例。在主动脉夹层发生时，D-二聚体%升高，因此和肺栓塞排除类似，D二聚体同样是主动脉夹层的高敏排除诊断工具，其排除敏感性和阴性预测值可高达99%以上。如果D-二聚体测定阴性，可以安全排除主动脉夹层，避免进一步的血管造影检查。晕厥病患的危险分层工具年一项美国急诊晕厥患者的研究表明,由于担心患者有潜藏致命性病因，所以有45%患者最终住院检查，造成医疗机构极大的负担，然而住院中大多数的检测项目却仅有较低的诊断价值，而且花费较高。为了降低晕厥患者住院的比率，让更多患者可以早期在急诊初筛后就安全出院，晕厥患者的急诊危险分层工具在急诊医学的领域便逐渐发展出来。目前较广泛使用的工具主要有旧金山晕厥规则（SFSR），OESIL规则，BOSTON晕厥标准，与ROSE(RiskStratificationofSyncopeintheEmergencyDepartment)规则。旧金山晕厥规则（SFSR）包含五个临床常见项目，发展最早且经广泛验证，OESIL规则由西班牙发展出来，只包含四个项目更为简便，主要在欧洲地区使用，这两个法则的缺点是太过敏感，只要有心脏病史之老年病患，几乎都必须住院检查，年哈佛系统发展的Boston晕厥标准大幅改进低特异度的缺点，但是却包含25个项目，大幅增加临床使用的负担。如果要一个同时满足敏感度与特异度最好的方法，生物指标便是最佳的选择，年英国学者ReedMJ发展出ROSE规则，应用脑纳肽结合其他临床指征对晕厥患者进行危险分层，效果非常卓著，以下便就最广泛使用的旧金山晕厥规则（SFSR）与ROSE规则进行介绍。旧金山晕厥规则(SanFranciscoSyncopeRule)阴性预测值97%，敏感度87%，特异度大约只有56%，其阴性患者中只有3%有产生严重后果的风险，是目前常用的晕厥患者危险分层的工具C:Congestiveheartfailure(心力衰竭)H:Hematocrit30%(血比容低于30%)E:Electrocardiogramabnormality(心电图异常)S:Shortnessofbreath(气促)S:Systolicbloodpressure90mmHg(收缩压低于90mmHg)ROSE规则（RiskStratificationofSyncopeintheEmergencyDepartment[ROSE]rule）相比现有的晕厥分层工具,ROSE规则的敏感度与旧金山晕厥规则相彷(87%)，但特异度提升为66%，阴性预测值则可高达99%ROSE规则：B:BNP水平高于pg/mL(或NT-proBNP高于pg/mL)；
R:直肠检查显示便隐血(如怀疑消化道出血)；
A:贫血–血红蛋白不超过9mg/L；
C:伴随晕厥的胸痛；
E:心电图显示Q波(不在III导联中)；
S:氧饱和度≤94%。
如果单独使用NT-proBNP作为晕厥的危险分层诊断工具，其诊断临界值为pg/ml，敏感度89.7%，特异性51.8%，阴性预测值高达84.3%，显示NT-proBNP是目前已知晕厥患者危险分层最有潜力的生物指标。虽然ROSE的发展是依据BNP，但是未来NT-proBNP的角色会愈来愈重要，目前获得美国FDA批准新上市革命性的心衰药物Entresto?，会增加患者体内BNP浓度，因此这类患者BNP检查会不准确，但是NT-proBNP不受影响，预期未来心衰患者使用这类药物的比例会愈来愈高，所以NT-proBNP而非BNP检查作为晕厥的危险分层诊断工具会更显重要。总结1．急诊室心源性晕厥患者的诊断至关重要，因为其一年死亡率高达30%2．在鉴别诊断方面，体格和病史检查仍是最重要的方式3．急诊医师的首要任务是排除致命性事件：出血（胃肠道出血；蛛网膜下出血）
肺栓塞–检查D二聚体以排除
心室紊乱心律
急性冠脉综合症–检查肌钙蛋白以排除
4．如果无法明确病因，则建议采用SFSR和ROSE（NT-proBNP为关键指标）对患者进行危险分层赞赏
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