会诊室2突发晕厥，关于病因诊断和治疗
（本文为节选，来自《中国医学论坛报》1月8日C5，转载请注明）
晕厥病因多样，涉及多个学科，心律失常是晕厥的重要病因之一。Holter明确本例患者晕厥的病因为尖端扭转型室速。结合冠脉造影考虑严重心肌缺血最可能为尖端扭转型室速的病因。改善心肌缺血后患者未再发作晕厥，但按照指南推荐应安装ICD进行晕厥的二级预防。
——首都医科医院杨毅、卢长林、王吉云
逐一排查病因，借助Holter明确诊断尖端扭转型室性心动过速（室速）是较为严重的一种室性心律失常，发作时呈室性心动过速特征，QRS波的尖端围绕基线扭转，典型者多伴有QT间期延长。其发生机理与折返有关，因心肌细胞传导缓慢、心室复极不一致引起。常反复发作，易致晕厥，可发展为心室颤动（室颤）致死。常见病因为各种原因所致的QT间期延长综合征、严重的心肌缺血或其他心肌病变、使用延长心肌复极药物（如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮等）及电解质紊乱。
该患者平时无心绞痛症状，无低钾、低镁等电解质紊乱，未服用延长心肌复极的药物，无其他引起尖端扭转型室速的原因。有多次短暂性脑缺血发作（TIA）病史及可疑的Shy-Drager综合征病史，发作晕厥前后均无明显的伴随症状。发作时心率快，不符合急性下后壁心肌梗死后缓慢心律失常导致的晕厥，容易导致误诊，但入院后心电图及心脏超声提示患者既往有无症状心肌梗死，但仍不能确定为心源性晕厥。患者再发晕厥时正好佩戴动态心电图（Holter），得以明确诊断。
综上，考虑患者晕厥发作的直接原因为尖端扭转型室速（相对少见）。发生尖端扭转型室速的原因最可能为严重的心肌缺血（前降支近段严重狭窄）。
结合临床实际，选择治疗方案年美国心脏病学会基金会/美国心脏学会/美国心律学会（ACCF/AHA/HRS）的指南推荐，心律失常器械治疗Ⅰ类适应证为伴有器质性心脏病的自发性持续性室速，无论血流动力学是否稳定（B）；或不明原因的晕厥，但心电生理检查能够诱发出临床相关、具有明显血流动力学障碍的持续性室速或室颤（B）。该患者符合心律转复除颤器（ICD）置入指征。但临床实际工作中考虑此次晕厥可能与严重心肌缺血相关，以及患者的经济负担，最终选择改善心肌血液供应、严密随访患者的治疗策略。
在血运重建策略选择上，患者应首选冠状动脉旁路移植术（CABG），但患者及家属拒绝；其次可行经皮冠状动脉介入术（PCI）。患者前降支近段90%节段性狭窄，远端50%弥漫性狭窄，右冠脉中段%闭塞，前降支向右冠脉及回旋支发出侧支，应先考虑开通右冠脉慢性完全闭塞病变（CTO）后，然后干预前降支病变。但考虑右冠脉病变闭塞时间长，闭塞段病变很长，开通难度很大，故仅干预前降支近段病变。
术后随访近1年，患者无心血管事件发生，无晕厥再发。提示严重心肌缺血可能是尖端扭转型室速的原因。
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