儿童血管迷走性晕厥的诊断与治疗

儿科笔记（22）

晕厥是儿科急诊常见病症，由于一过性脑血流减少，患儿意识丧失，不能维持肌张力而摔倒。在晕厥的病因中以自主神经介导性晕厥最为常见，而其中60%～80%的自主神经介导性晕厥为血管迷走性晕厥(VVS)。

VVS的诊断

VVS主要发生于年长儿童，在临床上主要表现为晕厥发作，主要诱因包括持久站立，由坐位快速变为直立位，精神刺激，闷热环境等，此病主要通过临床表现及直立倾斜试验(HUTT)确诊，当然要除外体位性心动过速综合征、直立性低血压、心源性晕厥，还要除外神经系统疾病、代谢性疾病所导致的一过性意识丧失。HUTT是目前诊断VVS的主要方法，包括基础直立倾斜试验(BHUT)及舌下含化硝酸甘油激发直立倾斜试验(head-uptilttestingpotentiatedwithsublingualnitroglycerin，SNHUT)。BHUT的检查方法：试验前停用一切影响自主神经功能的药物，空腹在安静、温暖、光线暗淡的环境下持续监测心率及血压，首先患儿仰卧位监测基础心率及血压，然后站立于倾斜床上，选择60°的倾斜角度，监测心率及血压直至出现阳性反应或完成45min检查的全过程。BHUT的诊断特异度较高，但敏感性较低。必要时可酌情考虑进行SNHUT试验，硝酸甘油剂量为4～6μg/kg，最大不超过μg，持续观察至出现阳性反应或含药20min后，含药后动态记录血压、心率，严密观察患儿面色及情绪等。硝酸甘油有引起患儿心跳骤停的可能，在做检查的同时，建议建立静脉通路，备足抢救药物。进行本试验前，需家长知情同意。VVS阳性诊断标准：HUTT过程中出现晕厥或晕厥先兆伴以下任一情况者为阳性反应。(1)血压下降：收缩压≤80mmHg(1mmHg＝0.kPa)，或舒张压≤50mmHg，或平均血压下降≥25%；(2)心率下降：4～6岁者，心率75次/min；7～8岁，心率65次/min；8岁以上，心率60次/min；(3)出现窦性停搏代之交界性逸搏心律；(4)一过性Ⅱ度或Ⅱ度以上房室传导阻滞及长达3s的心脏停搏。可将患儿在HUTT中的表现分为3种类型：以心率下降为主要特点的心脏抑制型；以血压下降较明显，心率可轻度增快或减慢为主的血管抑制型；混合型则表现为血压和心率均明显下降。

VVS的治疗

国内外目前对于VVS的治疗主要基于(1)非药物治疗，包括宣传教育及自主神经功能锻炼和口服补液盐；(2)药物治疗，可尝试使用以美托洛尔为代表的β受体阻断剂和以盐酸米多君为代表的α受体激动剂。非药物治疗由于VVS发作的不特定性及特殊情境诱发的特点，有VVS病史患者要避免对自己在特殊场景下的强烈晕厥暗示而引起晕厥发作。而当出现晕厥先兆时，尽可能在意识丧失之前在安全环境下保持下蹲或平躺姿势，另外，可以通过直立倾斜训练来逐步增加患儿对于直立后晕厥的耐受。用干毛巾反复擦搓患儿双前臂内侧及双下肢内侧面，一个部位5min，2次/d。以刺激神经和血管的方法使血管收缩、舒张更灵敏。穿弹力袜和四肢肌肉的等长收缩训练可增加交感神经放电，增加外周血管阻力，达到延迟甚至避免晕厥的发作。其次，增加水盐摄入对于VVS的治疗有很好的效果。口服补液盐基本无不良反应，临床上易被患儿家长接受，依从性较好，作为VVS患儿的治疗是非常好的选择。药物治疗α受体激动剂盐酸米多君是治疗VVS的主要手段。可有效提高外周血管张力，减少静脉淤血，升高血压避免脑部血流减少而引发晕厥。β受体阻断剂

β受体阻断剂可能是治疗VVS的有效药物。美托洛尔主要通过抑制交感神经活性，减少对心脏压力感受器的刺激和阻滞血循环中高水平的儿茶酚胺来发挥作用，尝试使用时的初始剂量为0.5mg/(kg·d)，2次/d，1个月后复查HUTT，如果仍为阳性，可以将剂量加至1mg/(kg·d)，1周后复查HUTT。

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