方药中辨证论治五步运用举隅

吾师方药中教授从事中医工作四十余年，于中医理论及临床造诣精深。熔四大经典理论于一炉，博采众家，倡气化学说为中医理论渊源，临证以气化学说理论为指导，创辩证论治五步。用之临床，效若桴鼓。值此提高临床疗效为中医工作的当务之急之际，谨举吾师临床医案数例，以为广大中医临床工作者反三。

一.明察标本，以意调之

例一：癫病

韩X，女，31岁

年0月17日初诊：患者五年前因生气突然出现右上肢无力，自主运动障碍，以后反复发作，医院诊为“癫症”，服药无效，发作日趋频繁。最近每天发作两三次不等，发作时四肢失去自主控制，神清，言语不利，且偶有发作性晕厥，跌倒1—2分钟后自行缓解。医院作脑电图检查示“广泛中度异常”，纳佳，二便调，乏力，嗜睡，月经调。诊见患者面色微青，唇有瘀斑，舌体稍大，舌质微红、润，有齿痕和瘀斑，舌苔薄白，诊为癫病小发作。

方老认为：患者病因生气而发，发作时自主运动障碍，且面色微青，身重乏力，据肝在志为怒，主筋，其色青，脾主肌肉、四肢的理论。

步将其定位于肝、脾。其病发作时以四肢运动障碍为特点，且身重乏力，嗜睡，舌胖大有齿痕，脉沉细，证属气虚痰阻，唇舌瘀斑，又为挟瘀象。

第二步将其定为气虚血瘀阻。询其病史，因生气而发病，先见运动障碍，续发乏力嗜睡。

故第三步当定为原发在肝，波及于脾，气虚血瘀在先，痰湿内阻在后。

第四步治病求本，拟疏肝助脾益气养肝祛痰为法。

第五步从脏腑相关理论出发，佐以益肺，取补肺制肝意以助平肝，

因处五味异功散、通窍活血汤、温胆汤合方加减为治：

桃仁10克、红花10克、生姜6克、葱白6克、川穹10克、赤芍15克、菖蒲10克、远志10克、党参15克、苍术10克、茯苓30克、甘草6克、青陈皮各10克、法夏15克、竹茹10克、枳实10克，每日一剂，水煎分两次服，并嘱患者停服其他所有药物。

6月23日复诊：服药七剂，发作明显减轻，一周来共发作五次。乏力、嗜睡亦见好转，舌脉同前。药见显效，治仍宗前，更加黄芪30克、地龙15克以增强益气平肝之力。

7月8日三诊：服药十二剂，发作次数又较前减少一倍，发病时间亦明显缩短，发作症状亦明显减轻，因守原方，嘱其继服，隔日1剂。

9月5日四诊：发作次数减少，两个月来仅发作十次。唇舌瘀斑已退，面色转红润，精神好，乏力、嗜睡基本消失。仍脉沉细，舌胖淡、有齿痕，苔薄白。挟瘀情况已缓解，遂酌减疏肝之品，处十味温胆汤加黄芪、地龙：

法半夏10克、青陈皮各10克、茯苓30克、甘草6克、竹茹10克、枳实10克、菖蒲10克、远志10克、党参15克、生地10克、黄芪10克、地龙15克，水煎分二次服，隔日一剂。

10月7日五诊：服药期间情况稳定，一个月来仅发作两次，最长发作时间达一分钟。继以上方进退调理。至12月23日病人来述，癫病已两月未再发，遍身轻快，诸症悉除，纳佳便调。脉沉细，舌稍淡，舌苔薄白。乃以十味温胆汤加薄荷调理善后，以资巩固。处方：

法夏20克、青陈皮各10克、甘草6克、竹茹10克、枳实10克、党参15克、生地30克、菖蒲10克、远志10克、薄荷3克。

（按〕癫证是一种发作性神志异常的疾病，多由七情失调、先天因素或思它病之后，造成脏腑失调，痰浊阻滞，致气机逆乱，风阳内动所致，而尤以痰作祟关系 。正如朱丹溪所说：“无非痰涎壅带,迷闷心窍”，楼英亦云“病癫者，痰邪逆上也”。方老认为，癫病之作，虽不离乎痰，但此作祟之痰亦不过是致病之标，其本仍是脏腑机能失调。故癫病之治，当以调整脏腑机能为要，治本为主，治标为辅，而于标本之间，谨察其候，以意调之。本例患者，因情志失调，肝失疏泄，致脾气失健，湿郁疾生，痰涎闭窍，发为病疾，本以肝脾气虚而肝病在先，血瘀痰阻为标而痰阻较甚。其治急则治标，缓则治本意，标本并举而先以治标为主，待症状控制后又重在治本，以本带标，选方用药得其机要，效果彰著。

二．详辨体质、病时之证，三因制宜

例二：神经性腹痛

郑X男30岁

年12月23日初诊：来诊时主诉三个多月来少腹疼痛，定时发作，每日清晨五时左右疼痛，起床后疼痛自然消失，服中西药治疗无效。除大便干燥，小便稍黄外，余无不适。检其脉弦稍数，舌质稍红、舌苔薄白，诊为“神经性腹痛”。

此患除定时腹痛大便干燥、小便稍黄外无其‘它不适，在分析病情时，方老抓住此息者疼痛皆在每日寅卯交合之时，且起病于秋的特点，据肺与大肠相表里、肺气通于秋和寅时属肺、卯时属大肠的十二辰分属，

首先将其定位于肺、大肠。

第二步再根据青年男性体质多偏阴虚的特点及大便干燥、小便偏黄的表现和脉弦稍数、舌稍红的体征而将其定性为阴虚。考虑病程虽历三月有余，但症状始终如一，

第三步认定其为原发在肺、大肠，证属阴虚。

第四步治病求本，拟养阴清肺润肠为法，因证情较单一，第五步暂未考虑，

处竹叶石膏汤合增液汤方：

法夏15克、南北沙参各15克、二冬各10克、竹叶10克、生石膏30克、甘草6克、玄参10克、生地30克，水煎分两次服，嘱四剂后复诊。

年1月2日复诊：服药四剂，腹痛消失，因公出，未能及时来诊。此间除有两天晨五时左右有轻度腹痛，白天亦觉轻度腹痛外，疼痛基本未再发，二便转调，纳佳便可，脉已不数。病已衰其大半，用药当缓，遂改予清燥救肺汤调理善后。处方：

南北沙参各15克、甘草6克、枇杷叶10克、杏仁10克、生石膏30克、阿胶10克、二冬各10克、桑叶10克、黑芝麻10克、白芍15克

五脏应四时，一日分四时，人体之气与日月相应，又因年龄、性别、居住及禀赋的差异而各具体质特点，治病当因人、因地、因时制宜，是气化学说的基本观点。此患者以腹痛定时为特点，方老运用辩证论治五步法，依脏腑主时而定位，据病人体质而定性。因时因人而诊而治，方以清肺润肠，无一止痛之药，但药进病止，充分体现了祖国医学三因制宜的整体治疗思想的科学性。

三．全面把握病候，证非仅症

例三：脑血栓后遗症

李XX，女，72岁。

年10月14日初诊：半年前突然出现行路不正，左侧口眼歪斜，医院诊为“脑血栓”，经治疗后上症恢复，但其后一直全身疲乏无力，头晕，哭笑无常，久治不愈。来诊时主诉为头晕疲乏，不欲睁眼，哭笑无常，不能自主。问其食纳尚可，二便调，眠可，无其他不适。检见其脉沉细弱，无明显瘀色，舌苔薄稍黄，诊为中风后遗症。

方老认为，患者半年前突发口眼歪斜，证属中风，病位在肝，但已经治疗恢复，目前仅全身乏力，头晕，不欲睁眼，哭笑无常，说明风证已去而病不在肝。乏力、头晕，五脏虚皆可使然，患者除哭笑无常外无其他明显脏腑症候，故辨证当从情志特点入手，因据肺在志为悲，心在志为喜的理论，

步将其定位于肺、心；

另据乏力头晕、睁眼无力、脉沉细乃属气虚之象，舌明显瘀色又为血瘀之征而第二步定性为气虚血瘀；

又据上述诸症系同肘出现，并无先后关系，故第三步诊其为心肺同病，证属气虚血瘀；

第四步治病求本，拟益肺补心活血为治疗大法；

第五步从脏腑相关理论出发，考虑肺虚不能制木，易致肝旺来侮，还当佐以疏肝法治疗，以助补肺。

因此，总的治疗原则应是益肺补心，疏肝活血，处补中益气汤、生脉散、逍遥散合方，水煎分二次服：

黄芪20克，苍白术各6克，青陈皮各6克，党参10克，柴胡6克，升麻6克，当归10克，甘草3克，天麦冬各10克，五味子6克，丹参15克，鸡血藤15克，赤芍10克，生姜3克，薄荷3克。

85年12月2日二诊：上方服二十剂，头晕明显好转，乏力显著改善，精神已能完全自主控制，情况基本稳定，纳佳，二便调，睡眠好，脉沉细稍弱，舌润稍红，舌苔稍黄。考虑患者已年过七旬肾水亦衰，且瘀血已去，内热之象尚在，当佐以滋肾法治疗，遂去疏肝辛燥2品，加甘寒、咸寒滋肾之药，处补中益气汤、生脉散、增液汤合方；

黄芪20克，苍白术各6克，青陈皮各6克，党参10克，柴胡6克，升麻6克，甘草3克，当归10克，麦冬10克，五味子6克，玄参10克，生地10克，水煎分两次服。

85年12月12日三诊：服前方四剂，药后各症悉除，脉沉细稍弱，舌润，舌苔薄白。嘱患者继服补中益气丸，六味地黄丸以资巩固。每日二次，每次各一丸。

方老认为，以五脏为中心的脏腑经络定位诊断，除根据症候表现的部位、脏腑各自的功能特点、各脏腑病变的体征特点、各脏腑与病因的关系、各脏腑与季节气候方面的关系等进行定位以外，各脏腑与发病时间的关系及与体型、体质、年龄、性别、情志关系和治疗经过等都是脏腑定位所不容忽视的因素，在某些情况下，这些因素也往往成为定位的主要依据。那种认为一些经现代医学检查患有某些疾病，但又无明显临床症状表现的患者（如某些糖尿病患者仅有血糖升高，尿糖阳性而无不适之症，某些慢性肾病患者仅有蛋白尿而无临床症状等等）无证可辨的提法是完全错误的，是没有真正掌握中医理论，只知以症辩证，不懂中医“证”的基本内涵及其外延的表现。方老认为，“证”，就是证据，就是可以据以诊断疾病的各种因素，包括症状、体征、发病时间、病因及诱因、患者的年龄、性别、体质、禀赋、居处环境、生活习惯、病史、病程及治疗经过等等都属于“证”，临诊当综合分析这些因素，证其属于何脏何腑则治从何脏何腑，证其属于何虚何实则治以何补何泻。此患者仅表现为乏力头晕，哭笑无常，无明显脏腑病变体征，然先据心志为喜，肺志为悲的五脏与情志的关系治从心肺，后据年龄所反映的体质特点辅以治肾，药到病除，就充分说明了这一点。

例四：干燥综合症

刘xx，女，50岁。

年6月10日来诊，患者十余年来一直眼干、口干、鼻干、大便干，外院诊为“干燥综合症”，经中西医治疗无效。就诊时息者主诉口干无津，眼干无泪，鼻干无涕，大便干燥，眠差易醒。检见头发斑白，衰老外观，脉沉细稍缓，舌淡苔干，外眼无明显异常，同意外院诊断。

方老认为，患者以口、眼、鼻干燥乏津，大便干结及眠差为主要临床表现，结合患者虽年过七七但月经尚调，虽目干眠差但无其他肝病指征，病不在肝肾可知，因据脾开窍于口，其脉挟咽连舌本，胃脉起于鼻侧，挟鼻入目内眦及脾主运化，藏意，

步将其定位于脾。患者干燥乏津，病程已久，貌似阴虚，但舌淡苔干，脉沉细缓，且久服养阴生津药无效，皆证其干燥非津液之亏，乃气虚不能运化律液使然。

第二步定性当为气虚。分析疾病过程，患者壮年发病，无其他病史及明显诱因，十多年来变化不大，

第三步可以定为其原发在脾，证属气虚。

第四步治病求本，拟健脾为主，佐以养胃。为验证诊断，第五步暂未考虑。

方以加味理中汤：

党参30克，苍白术各15克，干姜6克，甘草6克，天花粉45克，水煎分二次服，嘱四剂后复诊。

6月17日再诊：服药四剂，口干现象有所好转，大使转常，脉沉细小弦，舌稍红然转润。药已中病，乃从第五步治来病考虑，在前补脾养胃的基础上加以养肝滋肾，前方加芍药15克，生地30克，取酸以泻肝，甘寒清肾意，兼制肝肾，以助扶脾。

6月27日三诊：服药八剂各症皆趋好转，口干已不明显，舌脉同前，乃遵“阳得阴助则生化无穷”意，前方去苍术，加扁豆20克，玄参15克，天麦冬各10克，期阴阳并收。

7月14日四诊：各症同前，未见明显进步，脉沉细、舌润、苔薄白，拟方仍以健脾益胃为主，住以制肝，仍以加味理中汤加味：

黄芪30克，党参15克，苍白术各15克，干姜6克，甘草6克，天花粉45克，白芍15克，葛根15克。

7月8日五诊：各症基本消失，纳、眠、便均调，舌淡，边尖稍红，苔薄白，继以前方隔日一剂，以善其后。

12月9日又来诊，述前服药病已痊愈，唯近两侧头痛，耳鸣如蝉，脚畏冷，手畏热，纳一般二便尚调，眠差，脉沉细微弱；舌淡润，苔薄白微粘，考虑其既往为气虚体质，参以现症，证其属肝肾气虚，因拟温补肝肾为治，以桂附地黄汤加味调理，服药而愈。

燥证多属阴亏，单纯阳虚气虚不能化津者较少见，本例患者干燥证十余年，方老在分析病候的基础上，根据病史及既往治疗经过，辨其为脾气虚津失布化，更据加味理中场得效之所证，而立健脾益气泻肝清肾之法，药投效显。后又据多加滋阴之药病情反滞之所证，责其为气虚太甚不胜阴柔，治专以健脾益气，佐以泻肝，得收全功。后患者又发头痛耳鸣，方老又据其症状表现及病人既往气虚及发病时天气寒冷之所证，责之其素体阳虚不足又逢天时之虚而然，仍以温化求本，上病下取，药到病除。亦充分说明了辩证论治，绝不能只着眼于症状和体征，而应综合分析与患者和疾病有关的各种因素，从而确定诊断，立法施治。

四．临证知常达变，谨守病机

例五：浮肿

刘某，女，15岁，学生。

年3月28日初诊：来诊时诉三天前始颜面、下肢及外阴突发水肿，无恶寒发烧，不咳嗽。二便尚调，纳佳，眠可，其他无明显不适。检查见颜面轻度浮肿，下肢及外阴凹陷性浮肿。血检：白细胞／立方毫米，中性53%，淋巴45％。尿检：蛋白极少，白细胞0—1，红细胞0—l，管型（－）。血压：／mmHg。舌润，苔薄白，脉弦细稍数。诊为“浮肿待查。”

中医辨证按五步分析：浮肿突发，无外感表证，且浮肿以下肢和外阴为甚，

步根据脾主运化水湿，为水液代谢的枢纽；肾为水之下源，开窍于二阴的生理特点，将其定位于脾、肾。

患者既无气虚之象，又无外感表证而突发浮肿，显然当责之为气滞水停，故第二步定性为气滞水停。

分析患者病史及表现，水肿突发，病情急，病程短，且未见小便不利，似属脾脏气机阻滞，枢纽失职，水失运布，影响下焦气化使然，故第三步可定为原发在脾，波及于肾，气滞在前，水停在后。

第四步治病求本，当拟脾肾同治而以治脾为主，行气以利水。

第五步从治未病角度出发，考虑脾气盛实，当慎防侮肝，且肝主疏泄，肝脏气机畅达，可促进气血运行，又有助于脾肾气机的通利，故当在治病求本的基础上佐以疏肝，遂拟助脾利膀胱，行气利水，佐以疏肝为治则。

处大橘皮汤加味：

青陈皮各10克，广木香10克，桂技12克，茯苓30克，苍白术各10克，猪苓10克，泽泻10克，滑石30克，甘草6克，益母草30克，白茅根30克，日一剂，分二服。

年4月1日再诊：服药四剂，浮肿完全消退，血压降至/88mHg，尿检：蛋白微量，白细胞0—1，红细胞0－1，无任何不适。嘱前方继服四剂，以资巩固。后随访未再发。

浮肿突发，无脏腑虚衰指证者，多由风邪犯肺，致肺失宣降，水道不调所引起，临床治疗多从宣肺利水入手，肺气得宣则肃降得畅而水道自调，浮肿自消。此例患者，浮肿突发又无明显脏腑病候，抓住其病急起、其证属实、未见表证、病不在肺，且浮肿以腰以下为甚的特点，从脾为水液代谢的枢纽，脾气被郁，气滞水停入手，以助脾行气利水佐以疏肝为治，一药而愈。说明浮肿突发之实证，亦不能拘于风水为患，临证只有既通其常，又达其变，辨证明确，才能效若桴鼓。

例六：支气管哮喘

易某，男，21岁，工人。

年10月19日初诊；来诊时诉咳嗽气喘已逾两月，每于夜晚1～2时因憋气而醒，醒后咳喘发作，发作时张口抬肩、喉中痰鸣。白日活动多时亦偶有发作。外院诊为“支气管哮喘”，治疗不效。问其饮食尚佳，但大便偏溏，小便尚调，睡眠受咳喘影响而较差。检见其舌质红，有齿痕，苔黄，脉沉细弦稍数。

中医辨证按五步分析：

患者病以憋闷咳喘为主，虽肺主气，司呼吸，然肺主呼气，肾主纳气，且其病作每于夜半之时，夜半属肾，故 步将其定位于肺、肾。

患者为青年男性，从体质特点上讲多偏阴虚，事实上其舌红、脉细弦稍数，亦证其恰属阴虚，且其病作每于夜半阴盛之时，亦证其为邪伏阴分，阴气不足，至夜半得天地阴气之助方能奋起抗邪之象；舌苔黄、咳喘憋气、喉中痰鸣又证其蕴有痰热之邪，故第二步定性为阴虚挟痰挟热。

分析病史，起病即见每晚哮喘发作，未见明显诱囚，故第三步定其为肺肾同病、肺肾阴虚挟痰挟热，

第四步治病求本，当以滋补肺肾清热化痰为法。

第五步从治未病的角度出发，肺阴亏虚，当防心气来乘、肝气来侮；肾阴不及，当防脾气来乘、心气来侮而佐以清心、平肝、泻牌的治疗，

然考虑滋肾水即可涵肝木、制心火，化痰湿即所谓泻脾气，故仍拟滋补肺肾清热化痰为治，

处麦味地黄、定喘汤合方：

天麦冬各10克，五味子10克，生地30克，山萸肉10克，山药15克，丹皮10克，茯苓30克，泽泻10克，白果10克，炙麻黄6克，法夏15克，冬花10克，苏子10克，桑白皮10克，杏仁10克，黄芩10克，甘草6克，每日一剂，水煎分二次服。

87年10月22日再诊：服前方四剂，咳喘不作，大便转调，小便，纳、眠均调，仍舌红苔黄、脉弦细稍数。虽邪退病减，但未全除，嘱继服前方。

87年10月26日三诊：前方又进四剂，除10月22日夜间又有轻度喘咳外，哮喘均未再作。纳、眠、便均调，舌红齿痕，苔薄黄，脉沉细稍数。虽痰邪已去，但余热未清，遂去化痰之剂，酌加养阴清肺上品，改予麦味地黄汤、竹叶石膏汤、麻杏石甘汤合方；

天麦冬各10克，五味子10克，生地30克，苍白术各10克，山萸肉10克，木瓜10克，丹皮10克，茯苓30克，泽泻10克，淡竹叶10克，法夏15克，生石膏30克，南沙参15克，甘草6克，大枣10克，麻黄（炙）6克，杏仁10克，水煎分二次服，每日一剂。

87年10月29日四诊：上方又进四剂，咳喘未再发作，全身情况好转，纳、眠、便均调，脉沉细，舌仍偏红，苔薄白。嘱前方继服，隔日一剂。两周后又来诊，情况稳定，未见反复。后以上方合河车大造丸配成丸药，以调理善后，追访至今未再发。

［按］哮喘之病，初病多实，久病多虚。实多是寒痰或热痰壅肺，虚无非是肺气虚卫外不固、脾气虚痰浊内生、肾气虚摄纳失权，且其病以属寒者居多，以阳气虚为本。此例患者，虽病程不长但病作有时，虽大便偏溏但舌红苔黄脉弦细偏数，方药中老师抓住其病作有时正气已虚的关键，根据病人的舌、脉之象及体质特点，一反常法而从阴虚入手，以滋补肺肾之阴为主而收全功，从而提示我们：临证之时当通常法但不拘常法，守病机而巧用变法，才能事半而功倍。

I版权声明：

本文选自：《光明中医》年第3期，作者：高思华。

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