高危肺栓塞血小板重度减少,该如何处理
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*仅供医学专业人士阅读参考
临床问题，千变万化，任何时候都要权衡利弊来处理
前言
肺栓塞合并血小板减少，在临床上很常见，对于这种问题，看教材、看指南往往不能解决实际问题，看说明书更是让你崩溃：这里是禁忌，那里是慎用。
肺栓塞，休克，血小板重度减少（约/L），又不能介入溶栓，怎么办？且看精彩病例！
病例介绍
一般资料：青年女性，1年前行子宫肌瘤切除术，术后每月口服屈螺酮炔雌醇片，入院前2个月停药。
主诉：呼吸困难1个月，下肢肿痛2天，突发晕厥1天。
现病史：1个月前患者爬3层楼后出现呼吸困难，症状进行性加重，2天前突然出现左下肢肿痛，1天前上厕所时突发晕厥，伴抽搐，5分钟后自行缓解。
体检：血氧饱和度（SPO2）为84%，血压（BP）60/30mmHg，持续30分钟，呼吸26次/分，神志清楚，心率次/min，律齐，P2A2，左侧下肢可凹性水肿，双下肢周径：髌骨下缘左侧右侧3cm，其余无明显异常。
实验室检查：脑钠肽（BNP）ng/L（0~ng/L），肌钙蛋白I为2.33μg/L（0.05μg/L），D-二聚体35.20mg/L，血小板为/L，部分凝血酶原活化时间（APTT）54.1s，纤维蛋白原（Fbg）为mg/L（~mg/L）。生化：血肌酐（Cr）85.1μmol/L，谷草转氨酶（AST）U/L，谷丙转氨酶（ALT）62U/L，乳酸脱氢酶（LDH）U/L。股动脉穿刺血气分析：pH7.38，血二氧化碳分压（PCO2）为26.3mmHg，血氧分压（PO2）为53.3mmHg（氧浓度2L/min）。肿瘤标记物、自身抗体（抗核抗体、抗dsDNA、自身抗体、风湿因子、RF、ANCA、心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗β2-糖蛋白1抗体、抗环胍氨酸肽抗体和抗肾小球基底膜抗体）均未见异常；易栓症排查未发现异常。
辅助检查：心脏超声示右心室基底内径40mm，右心室前壁运动幅度减低，估测肺动脉收缩压54.1mmHg。下肢静脉超声：左侧股总静脉远端及股浅静脉近端血栓形成。
口服激素后呼吸困难+单侧下肢水肿+晕厥，高度怀疑肺栓塞；D-二聚体明显升高+肺动脉高压+下肢深静脉血栓，基本上就是肺栓塞了。
但是，血压低（60/30mmHg），血小板低（/L），怎么办？
左右为难的处理
立即给予间羟胺5mg/kgh静脉泵入，维持血压90/60mmHg。
肺动脉CT三维成像:双肺动脉多发充盈缺损，右心明显增大。
图1-2
诊断：
①高危急性肺栓塞；
②下肢深静脉血栓形成；
③血小板减少。
高危肺栓塞，需要溶栓！
但患者血小板重度减少（/L），溶栓很容易颅内出血危及生命，怎么办？
患者血压进行性下降，氧合难以维持，不溶栓有生命危险，溶栓万一颅内出血也会危及生命，权衡利弊，还是要溶栓。
获得家属同意，给予重组人组织型纤溶酶原激活物50mg持续静脉滴注2h进行溶栓治疗。
密切观察病情：持续性外周静脉血压监测，一旦血压恢复或发生出血则停用溶栓药物。
准备工作：与血库联系，随时准备血小板输注。
病情变化：静脉滴注溶栓药物1h（使用量约25mg）后，患者咯血约30mL，呕血50ml，右侧腹股沟动脉穿刺处出现5cm7cm瘀斑。
▎怎么办？
立即停用溶栓药，急查纤维蛋白原mg/L（溶栓前是mg/L），血红蛋白95g/L（溶栓前g/L），血小板/L（溶栓前是/L）。
处理：立即补充新鲜冰冻血浆ml、纤维蛋白原2g。垂体后叶素治疗咯血，针对呕血给予奥美拉唑泵入抑酸，腹股沟的瘀斑给予局部加压止血。
患者血压升至/59mmHg（溶栓前60/30mmHg），停用升压药。
喜出望外：患者未再发生咯血及呕血，腹股沟处瘀斑未进一步扩大。溶栓结束后2小时血压、血红蛋白未再下降，血小板升至/L，纤维蛋白原mg/L。
溶栓8小时后测APTT42.7s，开始普通肝素泵入抗凝治疗，将APTT维持在40~50s。
2周后复查CT肺栓塞减少，心脏超声示右心功能正常，出院后3个月及1年随访均未见血小板减低。
治疗分析
这个患者可以考虑外科手术（肺动脉内血栓摘除术），这样子就不用溶栓了，但是外科手术风险大，血小板这么低，手术切口止血困难，并且，医院不能开展这个手术。
介入取栓、碎栓可能会有效缓解休克，全身出血可能性也减小，但血小板太低，介入治疗穿刺部位可能会严重出血，加之病情危急，急诊介入治疗不容易开展，并且医院也不能开展介入手术。
溶栓+抗凝治疗，血小板逐渐上升，且随访1年血小板未再减低，没有发现其他系统疾病，此例患者考虑由于大量血小板参与血栓形成，消耗增加所致血小板减少，溶栓+抗凝治疗后血小板未再继续消耗，且血小板减少会刺激骨髓造血，因而患者外周血小板逐渐恢复正常。
高危肺栓塞合并血小板下降，怎么办？
血栓合并血小板下降很常见，但是没有标准的处理方法，需要权衡利弊用药+运气+密切观察病情变化并及时调整治疗。
运气很重要，这个患者万一出现颅内出血，大家都难受！冒险成功了，大家都很开心！
其次，临床问题，千变万化，任何时候都要权衡利弊来处理，肺栓塞危及生命的时候，溶栓可能利大于弊，可以冒险溶栓，同时密切观察病情，一旦出现并发症，及时停药处理。
溶栓治疗，国外推荐重组人组织型纤溶酶原激活物mg，国内推荐50mg，这个患者才用25mg，肺栓塞就好转了，所以，一边治疗，一边观察，根据病情调整。
这个患者溶栓后咯血、呕吐、皮下出血，APTT下降后给予了普通肝素的抗凝治疗，将APTT控制在高于基础值10s左右，将APTT调到相对低的水平，不仅可以避免出血的发生，又可防止血栓的再形成。另外，普通肝素的半衰期短，一旦发生出血，立即停药其作用可快速消失，且可使用鱼精蛋白进行拮抗，特殊情况下，选择普通肝素更靠谱。
参考文献：
[1]焦小净,邝土光,龚娟妮,等.系统性溶栓治疗急性肺栓塞合并重度血小板减少一例[J].中华结核和呼吸杂志,,44(10):-.
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：孙丹雄
责任编辑：戴戴章丽
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