病例挑战晕厥心动过速

病史：男性患者，56岁，因不明原因晕厥，导致机动车辆事故而入院。包括超声心动图在内的常规检查都无明显异常。经患者同意，行遥测心电监护，下面的图片为监测结果。

图1心电监护结果

问题：该患者心动过速的原因究竟是什么呢？

A．室上性心动过速伴室内差传

B．　　起搏器的影响

C．　　逆向型的房室折返性心动过速

D．旁路相关的室上性心动过速

E．　　室性心动过速

答案:D

答案是旁路相关的室上性心动过速（尤其是房性心动过速）。心动过速起始有一个房性期前收缩（见图2，星号标志处）。提示心动过速的根源在心房，而不是心室。而且仔细观察可以发现P波为左下向电轴，即提示非窦性来源。1:1的房室传导比例也表明不像室性心动过速（VT）。

图2分析图

另外，心电图上QRS波形态上的变化（见图2，双箭头标志处）也基本可以排除室上性心动过速（SVT）伴室内差传。随着心动过速发作，QRS波也跟着变化，特别是波形会整体变宽。这种现象与室内差传的假设不符，更像是融合波，所以心律表现为预激性心动过速。而且，QRS波的形态也不是左束支或右束支阻滞的典型表现，这点也与室内差传相左。

我们看图的右半部分，窦性心律，但PR间期较短，且出现δ波，在I导联和V2导联尤为明显（见图2，短箭头标志处）。

此外，预激性心动过速鉴别诊断如下所示：

1、逆向型的房室折返性心动过速（AVRT）

2、旁路相关的房室结折返性心动过速（AVNRT）

3、旁路相关的房性心动过速（AT）

若为逆向型的AVRT，每一次心脏搏动都应呈预激状态，但图中的融合波也排除了这一点。基于P波电轴下偏的表现，也排除AVNRT。因此，这个心动过速是房性来源，通过旁路传导到心室。

最后的电生理检查也进一步证明了这个结论，发现后间隔有可快速顺行传导的旁路，顺利消融后，房性心动过速也不能再次被引出。

本文来自丁香园心血管频道，系站友陈润泰编译，未经许可，不得转载。

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