2017临床执业医师精神神经系统复习要点

癫痫

癫痫是由神经元突然、反复异常放电所致的一种大脑短暂的功能失调性慢性疾病，具有突然发生、反复发作的特点，临床上可有不同程度的运动、感觉、意识、行为和自主神经等障碍。

(一)病因

1.原发性癫痫：病因不明;

2.继发性癫痫：先天性疾病，外伤，感染，颅内肿瘤，脑血管病，变性疾病，营养代谢性疾病，毒物，全身性系统性疾病。

(二)临床表现

1.全面性发作以发作时伴有意识障碍或以意识障碍为首发症状，神经元痫性放电起源于双侧大脑半球。有两种主要类型：

(1)全身性强直—阵挛发作(癫痫大发作)最常见。表现为突然意识丧失、跌倒、全身性强直后伴有抽搐。可分为先兆期、强直期、阵挛期、惊厥后期。一次发作持续30min以上伴意识丧失称为癫痫持续状态。

(2)失神发作(癫痫小发作)儿童多见。表现为无先兆和局部症状而意识短暂中断，病人停止正进行的活动，呼之不应，持物落地，两眼瞪视不动，约3～15s，事后对发作无记忆，每日可发作数次或数十次。脑电图发作时呈双侧对称3周/s的棘-慢波或多棘-慢波。

2.单纯部分发作为症状性癫痫，常有脑外伤、产伤、脑炎、脑瘤等脑器质病变。

(1)部分运动性发作(Jackson癫痫)最常见。表现为局部肢体，如一侧口角、眼睑或手指和足趾抽动，可波及一侧面部和/或一侧肢体抽搐。意识清楚。病灶一般在对侧大脑半球的中央前回。

(2)复杂部分发作(自动症)先出现精神或特殊感觉症状，如错觉、幻觉等，有意识障碍并做出一些表面上似有目的的动作，如吸吮、搓手、脱衣、游走等，发作后意识清楚时无法回忆。病灶多在颞叶。脑电图示一侧或两侧颞区慢波，杂有棘波或尖波。

3.辅助检查

(1)脑电图最常用，但必须结合临床发作才能诊断。40%～50%癫痫病人在发作间歇期的首次脑电图检查可见痫样放电，结合多种诱发方法或24h脑电监测有利于提高检出率。

(2)影像学检查CT、MRI、动脉血管造影有助于发现脑结构性异常或损害，确定病因和致病灶。

(三)诊断和鉴别诊断

1.诊断依据有①发病突然，间歇性发作。②多伴意识障碍、全身或局限性抽搐，发作后对发病过程无记忆。③发作不分场合，可有自伤，尿失禁，瞳孔散大，对光反射消失，醒后头痛、肌痛等。④脑电图可有异常改变，特别是失神发作。⑤CT或MRI可明确继发性癫痫病因。

2.鉴别诊断

(1)癔病性抽搐多与情绪波动有关，一般不会有自伤和尿失禁，暗示治疗可终止发作。

(2)晕厥为脑灌注突然降低，缺氧所致意识瞬时丧失。多有明显诱因，与癫痫发作相比，摔倒时较缓慢，抽搐多发生于意识丧失10s以后，持续时间短。

(四)治疗与预防

1.病因治疗癫痫是可治性疾病，多数预后好。如脑瘤或血管畸形，精确定位及合理选择手术后约80%患者治愈。

2.一般处理癫痫者应注意饮食富有营养，易消化，禁用烟酒及浓茶等刺激性物品，合理安排生活和工作，避免驾驶、高空、高热作业，尽量避免在机器旁、水旁、火旁工作。

3.发作期症状控制

(1)按类型处理①强直—阵挛发作：可选用苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥或丙戊酸钠。②失神发作：可选乙琥胺或丙戊酸钠。③部分运动性发作：可选苯妥英钠、卡马西平或扑米酮。④复杂部分发作：可选卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥或丙戊酸钠。

(2)用药注意事项①提倡单药治疗，小剂量开始递增，切勿滥用，如达到一定用量仍无有效可合并使用或换用第二种药物。②不可盲目加大药物剂量。除非出现严重不良反应，不宜随意减量或停药，以免诱发癫痫持续状态。③癫痫控制发作后必须坚持长期服用，强制—阵挛发作至少用3年，失神发作至少用6个月。

4.癫痫持续状态的治疗

(1)药物从速控制发作①安定注射液：成人及儿童各型持续状态首选，单次最大剂量不超过20mg。②苯妥英钠：缓慢静注，可迅速通过血脑屏障，有心功不全、心律失常、冠心病及高龄者慎用和不用。③异戊巴比妥：静脉注射，如有呼吸抑制应即终止用药。④10%水合氯醛：保留灌肠。⑤利多卡因：用于安定静注无效者，心脏传导阻滞及心动过缓者慎用。

(2)对症处理①保持呼吸道通畅，给氧，必要时作气管切开。②有牙关紧闭者应放置牙垫，防止舌咬伤。③防治脑水肿，颅压高时可用20%甘露醇。④控制感染或预防性应用抗生素。⑤高热给予物理降温，纠正发作引起的代谢紊乱，维持水及电解质平衡，给予营养支持治疗。

心境障碍

一、概述

心境障碍又称情感性精神障碍，是指由各种原因引起的，以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病。其临床特征是以情感高涨或低落为主要的，基本的或原发的症状伴有相应的认知和行为改变，病情轻重不一。

类型包括双相障碍，躁狂症和抑郁症等。

二、抑郁症

(一)概述

抑郁症以显著持久的心境低落、思维迟缓、意志活动减退和躯体症状为特征，多为反复发作性病程。

(二)临床表现

1.心境低落①典型表现：忧郁悲观和无趣感。严重者出现自杀行为。②发作规律：典型病例的抑郁心境具有晨重夜轻的节律特点。③患者的自信心和自我评价降低，严重时出现罪恶妄想。④部分患者可出现内容与低落的心境有联系的幻听。

2.思维迟缓主要有：①思维联想速度缓慢，反应迟钝。②言语减少，语速慢，语音低。

3.意志活动减退主要有：①患者自感精力下降，很容易疲乏。②生活被动：最严重时发展为不语、不动、不食的木僵状态，称为“抑郁性木僵”。

4.躯体症状主要有：①睡眠障碍：主要表现为早醒，醒后不能再入睡，具有诊断意义。②其他：食欲减退、便秘、身体任何部位的疼痛、乏力等。

(三)诊断标准

1.显著的心境低落，同时至少有以下症状中的4项：①无趣感;②精力减退或疲乏感;③活动减少或木僵;④自责;⑤思维迟缓;⑥反复的自杀念头或行为;⑦睡眠障碍;⑧食欲减退或体重明显减轻;⑨性欲减退。有的人可出现精神运动性激越。

2.严重程度标准判断依据：①是否妨碍工作、学习、生活或社交。②是否有无法摆脱的精神痛苦。③是否主动要求治疗。

3.病程：病程至少2年，正常间歇期最长不超过两月。

(四)鉴别诊断

主要鉴别①情感性精神障碍抑郁发作：无明显心理社会因素而起病，伴有精神病性症状。②神经衰弱：以兴奋与易疲乏为特征。③精神分裂症：特殊的思维障碍、幻觉和妄想为特征。④焦虑症：鉴别困难，参考焦虑、抑郁量表的测试结果来鉴别。

(五)治疗原则

1.心理治疗引导患者谈出致病因素，同时作亲属的工作。

2.药物治疗主要用抗抑郁剂，用量不宜过大，如阿米替林、多虑平、麦普替林、氟西汀(百忧解)、帕罗西汀、舍曲林等。

3.电抽搐治疗适应证：有严重自杀企图者、抗抑郁药物治疗无效者。电抽搐治疗后仍需要药物维持治疗。

4.预防复发经药物治疗临床缓解的患者，药物维持治疗时间需6个月以上。

神经病及癔症

一、神经症概念

神经症，旧称神经官能症，是一组主要表现为焦虑、恐惧、强迫、疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍。

(一)神经症的共同特征

1.起病常与心理社会因素有关

2.病前常有一定的人格基础;

3.症状没有相应的器质性病变为基础;

4.社会现实检验能力未受损害，社会功能相对完好;

5.一般没有明显或持续的精神病性症状;

6.一般自知力完整，有求治要求。

(二)神经症的分类

1.恐惧症：包括场所恐惧症、社交焦虑症、特定的恐惧症;

2.焦虑症：包括惊恐障碍、广泛性焦虑;

3.强迫症;

4.躯体形式障碍：包括躯体化障碍、未分化躯体形式障碍、疑病症、躯体形式自主神经紊乱和持续性躯体形式疼痛障碍。

5.神经衰弱;

6.其他待分类的神经症。

(三)神经症的诊断与鉴别诊断

1.诊断

(1)症状标准：至少有下列1项：恐惧、强迫症状、惊恐发作、焦虑、躯体形式症状、躯体化症状、疑病症状、神经衰弱症状;

(2)严重标准：社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医;

(3)病程标准：符合症状标准至少3个月，惊恐障碍另有规定;

(4)排除标准：排除器质性精神障碍，精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍，各种精神病性障碍等。

2.鉴别诊断：常需排除精神疾病和一些躯体疾病。

(四)神经症的治疗原则

药物治疗与心理治疗的联用是治疗神经症的最佳办法。

二、焦虑症

(一)临床表现

1.广泛性焦虑：又称慢性焦虑状态，是焦虑症状较长时间存在的情况。表现为毫无根据地感到担心、紧张和害怕，可有易激惹，有自主神经功能紊乱表现、运动不安、注意力不集中、记忆力不好、睡眠障碍等。

2.急性焦虑发作：又称惊恐发作。是一种突然发作的、不可预测的强烈的焦虑、恐惧、濒死体验或失控感，症状在发病后约十分钟达高峰，持续时间短，一般不超过一小时。表现为难以自控的惊恐，自主神经功能紊乱，运动不安等。

(二)治疗

1.药物治疗：抗焦虑药物，抗抑郁药物和β受体阻滞剂。

2.心理治疗。

三、强迫症

(一)概念

是以强迫症状为主要临床表现的一种神经症。强迫症状是指以意识中的强迫与反强迫同时并存的情况，病人对这种矛盾的情况认识清楚，并感到非常的痛苦，但无法摆脱。包括强迫观念和强迫行为。

(二)临床表现

1.强迫观念：包括强迫性怀疑、强迫性回忆、强迫性穷思竭虑、强迫性对立观念;

2.强迫动作和行为：包括强迫性洗涤、强迫性检查、强迫性计数、强迫性仪式动作。

(三)诊断

1.符合神经症的描述性定义所述共同特点;

2.以上至少一项症状持续三个月以上;

3.患者对强迫症状感到苦恼;

4.强迫症状影响上学、生活和工作。

(四)治疗原则

理想的治疗模式是对患者同时提供药物治疗和心理治疗。

四、癔症

(一)概述

癔症因精神刺激或不良暗示发病，以短暂的精神障碍和神经功能紊乱为特征，没有器质性病变的证据，暗示治疗有效。女性多见。

(二)转换(分离)性障碍的主要临床表现

1.精神症状①情感爆发：常在精神刺激后突然发病，以歇斯底里地尽情发泄为特征。在多人围观时发作尤甚。②意识障碍：可表现意识朦胧、昏睡状态、神游症等。③附体体验：如鬼神附体，多与迷信有关，属于朦胧状态。

2.躯体症状

(1)运动障碍①癔症性抽搐发作：是最常见的发作形式之一，无意识障碍。发作多富有强烈的表演色彩，受周围人群言语影响而改变。②癔症性瘫痪：客观检查不符合神经系统器质性损害体征。瘫痪肢体可随暗示而恢复功能。③其他运动障碍：癔症性失语、失音症。

(2)感觉障碍①与神经分布部位不符的肢体麻木和感觉过敏。②咽喉部梗阻感、突然失明、耳聋等。③随暗示感觉障碍的部位会改变或消失。④客观检查无器质性疾病证据。

(3)自主神经功能障碍①癔症性呕吐：食后即吐，无恶心，发作时连续不断，但患者并无痛苦感。②癔症性呼吸困难：无缺氧、发绀，可有过度通气。③其他：种类多，如厌食、尿频、尿潴留、心动过速、阵发性腹痛等。

(三)转换(分离)性障碍的鉴别诊断

主要与癫痫大发作鉴别。癫痫大发作特点有：①发病不分场合，发作时意识丧失呈昏迷状。②瞳孔对光反射消失，四肢呈有规律的先强直性后阵挛性抽搐。③可咬破唇舌和跌伤，有大小便失禁。④对暗示无作用，发作时间较短，一般不超过5～6min。⑤脑电图有异常改变。

(四)处理原则

1.心理治疗治疗该病的首要方法，要关心、同情病人，做好心理疏导。

2.暗示疗法常用于消除癔症躯体症状。

3.药物治疗配合暗示疗法，用于癔症精神发作、抽搐发作，用氯丙嗪或地西泮肌注或静脉推注。

4.预防发作取得患者和家属的信赖配合，防止精神刺激。

心理生理障碍

一、概述

心理生理障碍是指以与心理、社会因素为主要原因，以生理障碍为主要表现的一组疾病。病因主要是多种相互联系和相互影响的心理因素，如情绪、行为方式等导致人体生理健康的损伤。临床上主要包括进食障碍、睡眠障碍和性功能障碍。

二、睡眠障碍

(一)概念

指个体由于受心理和环境因素的影响，或由于各种精神疾病、神经系统疾病、躯体疾病的影响，或由于各种精神活性物质的影响所产生的睡眠启动和维持障碍(失眠)、过度睡眠障碍(嗜睡)、24小时睡眠-觉醒节律障碍、睡眠中异常活动和行为(睡行症、夜惊、梦魇)的总称。

(二)临床表现、诊断及治疗原则

常见睡眠障碍

临床表现

诊断

治疗原则

失眠症

入睡困难、睡眠不深、睡后易醒、自觉多梦、早醒、醒后不易入睡、醒后感到不适或疲乏、白天思睡、虽入睡但缺乏睡眠感等。

1．主拆是入睡困难，难以维持睡眠或睡眠质量差；

2．这种睡眠紊乱每周至少发生三次并持续1个月以上；

3．日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果；

4．睡眠量和质的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功能。

药物治疗（苯二氮卓类，如地西泮等、非苯二氮卓类，如吡唑坦、佐匹克隆、扎来普隆等；

非药物治疗：支持性心理治疗、睡眠行为矫正治疗、松弛治疗、工作娱乐治疗等。

夜惊

反复发作从睡眠中突然醒来，伴惊叫、哭喊、惊恐表情和动作。可伴恐怖幻觉

上述症状+伴有强烈的焦虑躯体运动及自主神经兴奋症状+排除器质性疾病。

生活有规律，睡前放松，必要时小剂量应用苯二氮卓类药物。

梦魇

睡眠中突然从噩梦中醒来，醒后有焦虑、惊恐体验，有恐怖体验的记忆。

主要依据患者的症状确诊

偶尔发生不需处理；发作频繁者对因处理

精神分裂症

精神分裂症以思维、情感、行为不协调，精神活动与现实脱离为特征，无意识智能障碍。

(一)主要临床表现及分型

1.临床表现

(1)精神症状①联想障碍：最具特征性。包括联想过程缺乏连贯性和逻辑性，有思维松弛、词的杂拌、思维涌现、语词新作等。②情感淡漠、情感不协调，如情感倒错等。③意志活动减退或缺乏。④其他常见症状：幻觉、妄想和紧张症候群。

(2)自知力一般均受损害。

2.临床分型

(1)单纯型①较少见，多在青少年时期发病。②起病缓慢，持续进行，病情自动缓解者少。③早期出现类似神经衰弱症状，故早期不易发现。④治疗效果较差。

(2)青春型①较常见，起病较急，发病发展较快。②主要症状是思维内容离奇，情感喜怒无常。③及时治疗，效果较好。

(3)紧张型①少见。②起病较快，多在青、壮年发病。③以木僵状态多见。④可自动缓解，治疗效果较好。

(4)偏执型(妄想型)①发病人数多，多在青壮年或中年发病。②起病较缓慢，病初表现敏感多疑，逐渐发展为妄想。③治疗效果好。

(5)未定型：有的患者同时具有上述各型中的部分症状，故难以分型。

(二)诊断标准

①具有较特征性的思维和知觉障碍，情感不协调、平淡以及意志活动缺乏症状。②病程有缓慢发展迁延的趋势。③无特殊阳性体征，绝大多数病人没有意识及智能障碍。

(三)抗精神病药物的应用原则

1.急性期系统药物治疗①一般疗程2～3个月。②常用药物：氯丙嗪，氟哌啶醇或非典型精神病药氯氮平等。③疗效：对控制兴奋躁动、幻觉、妄想等治疗效果较好。

2.继续和维持治疗①急性期控制后，继续治疗一个月左右。②维持治疗：第一次发作后，用药物维持治疗两年。第二次发作，药物维持时间更长，药物应逐渐减量。

3.合并治疗①尽可能使用一种抗精神病药物。②长期使用神经阻滞剂，注意可能出现迟发性运动障碍。

脑器质性疾病所致精神障碍

(一)概念

是一组由脑变性、脑血管疾病、颅内感染、颅脑创伤、颅内肿瘤或癫痫等器质性因素直接损害脑部所致的精神障碍。可表现为意识障碍、智能障碍、人格改变、精神病性症状、情感障碍、神经症样表现和行为障碍。

(二)常见脑器质性综合征、处理原则

急性脑综合征和慢性脑综合征。

去除病因，治疗原发脑病，精神症状对症处理。

(三)阿尔茨海默病的常见精神症状

人格改变、记忆障碍和智能障碍、精神病性症状、伴随的神经系统症状等。

(四)脑血管疾病的常见精神症状

意识障碍，感、知觉障碍，思维障碍，情感障碍，行为障碍，记忆障碍和智能障碍。

强迫症

(一)概念

是以强迫症状为主要临床表现的一种神经症。强迫症状是指以意识中的强迫与反强迫同时并存的情况，病人对这种矛盾的情况认识清楚，并感到非常的痛苦，但无法摆脱。包括强迫观念和强迫行为。

(二)临床表现

1.强迫观念：包括强迫性怀疑、强迫性回忆、强迫性穷思竭虑、强迫性对立观念;

2.强迫动作和行为：包括强迫性洗涤、强迫性检查、强迫性计数、强迫性仪式动作。

(三)诊断

1.符合神经症的描述性定义所述共同特点;

2.以上至少一项症状持续三个月以上;

3.患者对强迫症状感到苦恼;

4.强迫症状影响上学、生活和工作。

(四)治疗原则

理想的治疗模式是对患者同时提供药物治疗和心理治疗。

癔症

(一)概述

癔症因精神刺激或不良暗示发病，以短暂的精神障碍和神经功能紊乱为特征，没有器质性病变的证据，暗示治疗有效。女性多见。

(二)转换(分离)性障碍的主要临床表现

1.精神症状①情感爆发：常在精神刺激后突然发病，以歇斯底里地尽情发泄为特征。在多人围观时发作尤甚。②意识障碍：可表现意识朦胧、昏睡状态、神游症等。③附体体验：如鬼神附体，多与迷信有关，属于朦胧状态。

2.躯体症状

(1)运动障碍①癔症性抽搐发作：是最常见的发作形式之一，无意识障碍。发作多富有强烈的表演色彩，受周围人群言语影响而改变。②癔症性瘫痪：客观检查不符合神经系统器质性损害体征。瘫痪肢体可随暗示而恢复功能。③其他运动障碍：癔症性失语、失音症。

(2)感觉障碍①与神经分布部位不符的肢体麻木和感觉过敏。②咽喉部梗阻感、突然失明、耳聋等。③随暗示感觉障碍的部位会改变或消失。④客观检查无器质性疾病证据。

(3)自主神经功能障碍①癔症性呕吐：食后即吐，无恶心，发作时连续不断，但患者并无痛苦感。②癔症性呼吸困难：无缺氧、发绀，可有过度通气。③其他：种类多，如厌食、尿频、尿潴留、心动过速、阵发性腹痛等。

(三)转换(分离)性障碍的鉴别诊断

主要与癫痫大发作鉴别。癫痫大发作特点有：①发病不分场合，发作时意识丧失呈昏迷状。②瞳孔对光反射消失，四肢呈有规律的先强直性后阵挛性抽搐。③可咬破唇舌和跌伤，有大小便失禁。④对暗示无作用，发作时间较短，一般不超过5～6min。⑤脑电图有异常改变。

(四)处理原则

1.心理治疗治疗该病的首要方法，要关心、同情病人，做好心理疏导。

2.暗示疗法常用于消除癔症躯体症状。

3.药物治疗配合暗示疗法，用于癔症精神发作、抽搐发作，用氯丙嗪或地西泮肌注或静脉推注。

4.预防发作取得患者和家属的信赖配合，防止精神刺激。

焦虑症

(一)临床表现

1.广泛性焦虑：又称慢性焦虑状态，是焦虑症状较长时间存在的情况。表现为毫无根据地感到担心、紧张和害怕，可有易激惹，有自主神经功能紊乱表现、运动不安、注意力不集中、记忆力不好、睡眠障碍等。

2.急性焦虑发作：又称惊恐发作。是一种突然发作的、不可预测的强烈的焦虑、恐惧、濒死体验或失控感，症状在发病后约十分钟达高峰，持续时间短，一般不超过一小时。表现为难以自控的惊恐，自主神经功能紊乱，运动不安等。

(二)治疗

1.药物治疗：抗焦虑药物，抗抑郁药物和β受体阻滞剂。

2.心理治疗。

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编辑：医学姐

责编：六六

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