心脏消融可治血管迷走性晕厥

血管迷走性晕厥（VVS）是临床最常见的晕厥原因，大约占门诊晕厥患者的三分之二。虽然多数情况下并不具有致命性，但对患者生活质量的影响堪比心力衰竭。患者严重摔伤的病例并不罕见。VVS的诱因很多，包括长时间站立、体位改变、药物、温度、饮酒和情绪变化等。中国男性VVS患者以夜间排尿为最常见的诱因。

导致VVS的机制尚不完全明确，从倾斜试验来看，因下肢血流淤滞、回心血量下降，使得交感张力和心室收缩力增高，刺激左室压力感受器而使迷走神经活性过度增强并抑制了交感神经，最终导致外周血管扩张，血压下降和(或)心率减慢，心排出量减少，大脑骤然缺血，继而发生晕厥，此即经典的Bezold—Jarisch反射。

目前，VVS的诊断主要靠诱因和临床表现，倾斜试验因阳性率相对不够高而只能作为参考，但可根据结果分为血管型、心脏抑制型和混合型。目前的治疗方法中，物理锻炼效果较差且依从性低，药物治疗中仅米多君等个别血管收缩剂或激素类药物有明确效果，但副作用大。起搏器中仅有具备交感张力感知的闭环（CLS）起搏器具有较好效果，但经济负担和心理压力极大地制约了其普及应用。

我们自年起尝试对频繁发作晕厥的VVS经内膜进行左房GP导管消融。前两例患者均为阵发房颤合并频繁VVS，我们的左房线性消融术式恰好覆盖最常见四个神经节丛LSGP、RSGP、RIGP和LLGP所在部位。为提高疗效和防止神经节丛恢复，我们采用了相对较大的功率并以每个GP消融直至迷走反射消失或基本消失作为其消融终点。随访效果令人满意。在扩大的系列中，约60例患者在最长十年的随访期间，超过91%的患者未发生晕厥。而消融后无效的几例患者在术中均未寻找到有消融反应的GP位点。近年我们采用了心率减速力（DC）作为新的自主神经张力评价手段，发现消融成功组患者无论是总的还是昼间夜间，DC均在术后1年保持降低，提示较低的迷走张力。该结果先后在《CirculationAE》及《JAHA》上发表，近年来国内外均有报告证实此种术式的效果，笔者本人亦应邀到欧洲进行VVS消融现场演示，并在年美国心律协会科学年会（HRS）上进行专题报告。

值得注意的是，部分患者在随访期间复查倾斜试验恢复为阳性或弱阳性，但临床上不再有晕厥发作。考虑到VVS的发作部分与精神和心理因素相关，理论上不能完全排除导管消融术带给患者的心理暗示作用，但事实上，心理作用恐怕很难持续有效达十年之久。另一方面，根据HRS/ESC共识，倾斜试验并不被认为具有评价疗效的价值。是否有左房GP消融后的自主神经纤维“芽生”式再分布以及在多大程度上会抵消疗效，也值得进一步研究。我们的探索证明，左房去迷走化消融对绝大多数患者是有效的。增加对其他部位、例如右房的自主神经纤维的消融可否增强其去迷走效应也是值得探讨的课题。

文/中医院姚焰

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