每天学看一份心电图第18期尖端扭转型

本内容属于连载，共30期，今天是第18期—《心电图快速入门—尖端扭转型室速》。心电图有点难，我们尽量写得通俗易懂点。希望大家有空反复多看几次吧，一次很难理解并记住的，作为临床医生，这道坎儿必须要迈。

1病因

（1）特发性Q-T间期延长综合征（LQTS）；

（2）继发性Q-T间期延长综合征：

a、药物：抗心律失常药物；抗精神病药物；抗生素；抗真菌药；抗疟或抗原生动物药；抗组胺药；胃肠动力药；抗艾滋病药；其他：金刚烷胺、吲达帕胺、血管加压素等。

b、电解质紊乱：低钾血症（最常见）；低镁血症；低钙血症。

c、心动过缓：例如高度或完全性AVB、SSS。

2临床表现

反复而短暂的发作，由于发作时心室率极快，心排血量锐减，常引起眩晕或晕厥；发作时间较长可引起抽搐及一系列脑缺氧表现，晕厥时间与心动过速发作时间相一致。

3心电图特征

（1）围绕QRS波基线上下扭转：VT发作时的心电图呈一系列形态增宽的心室波，频率-次/min，节律不甚规则。心动过速反复发作，持续时间常为数秒至数十秒。

（2）频率依赖性：表现为典型的频率依赖性。

（3）T-U波异常：除Q-T间期延长外，室速发生前基础心律的心电图有T波异常、U波异常（宽大、多形等）。

4实例

心电图特征：患者因当天多次晕厥在私人门诊做的心电图，诊断不明来我院就诊。晕厥发作时心电图如上，扑动波尖端围绕着基线上下扭转，频率约次/分，前后可见正常下传的P-QRS-T波群，引起室速的第一个室性早搏落在前一个倒置T波顶点之前（R-ON-T现象）。

心电图诊断：尖端扭转型室性心动过速

1处理

1）特发性Q-T间期延长基础上发生的尖端扭转型VT的治疗：

治疗的目的是防止晕厥复发和发生SCD。方法主要包括：

a、β受体阻滞剂：首选方法。研究发现持续足量治疗后5年心脏事件发生率明显下降，但对于在治疗前已有晕厥或心源性猝死的幸存者，此药对再次心脏事件发生的预防作用则相对较差。

b、起搏治疗：对于β受体阻滞剂或左侧颈胸交感神经切除术无效的患者，起搏治疗仍可控制症状。

c、左侧颈胸交感神经切断术：对于β受体阻滞剂无效或不耐受的患者，应行高位胸左侧交感神经节切断术。

d、植入型心律转复除颤器：对于反复发作的VT和室颤患者，如同时使用β受体阻滞剂、起搏治疗和交感神经切除术仍不能控制，应采用ICD。

e、其他：禁用延长心室复极（延长Q-T间期）的抗心律失常药物。少数病例对普萘洛尔无效，可考虑使用硫酸镁、利多卡因。

2）继发性Q-T延长基础上发生的尖端扭转型VT的治疗：

a、纠正或消除病因。

b、静脉补钾补镁。硫酸镁参考剂量为25%硫酸镁1-2g加入5%GS稀释至10ml，5-20min静推，必要时可重复，继以8mg/min静滴，直至QT间期缩短至0.5s左右。如硫酸镁无效，可选用利多卡因，但一般疗效较差。如仍无效，可行临时心脏起搏维持心率在次/分。

c、起搏治疗：临时心房或心室90-次/min的起搏治疗。目的是提高基础心率。本治疗一般要求持续至病因纠正为止。

d、提高基础心率：在有效起搏建立前可选用异丙肾上腺素，用量为2-10ug/min，采用静滴，维持心室率-次/min，仅适用于药物无效且无法进行临时起搏的患者，禁用于先天性QT间期延长综合征及禁用于严重心脏病，如AMI、心绞痛和原发性高血压。

e、禁用Ia、Ic和III类抗心律失常药：可试用Ib类如利多卡因，但一般疗效较差。

f、尖端扭转型VT持续发作或伴血流动力学障碍时，需用电复律终止发作，并按心脏骤停原则处理。

g、长期治疗：避免使用导致这一类心律失常的药物，一般无需使用专门的药物或装置长期治疗。

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