急诊出院比例提高25这个方法能做到澎
原创人间世医学界心血管频道
对于胸痛患者，hs-cTn必须动态监测嘛？STAT研究对此说“不”！
胸痛是临床中常见的主诉，其中急性冠脉综合征（ACS）高居致命性胸痛病因首位，因此在胸痛患者中快速、准确识别出ACS十分重要。高敏肌钙蛋白（hs-cTn）的动态演变在ACS诊断中具有重要价值，目前hs-cTn连续多次检测已成为胸痛鉴别诊断的常规。
但是随着检测技术的发展，新一代的高敏肌钙蛋白具有更高的灵敏度、更好的阴性预测能力，那么单次hs-cTn测定是否足以用于低危胸痛患者的快速鉴别呢？
对此，ESC上发布的最新研究——STAT研究[1]探讨了单次hs-cTn极低水平用于排除ACS的诊断效能和安全性。
STAT研究
STAT研究是一项前瞻性真实世界的队列研究（图1），纳入标准为可疑ACS急诊成年患者，排除标准包括STEMI、合并高危因素、非心源性胸痛及其他原因急诊就诊，其中高危因素包括进行性胸痛、室速、晕厥、缺血性心电图改变、cTn升高、已知的LVEF＜40%、血流动力学不稳定、及近6个月内急性心梗、PCI或CABG等。
主要终点：3小时早期出院比例；
次要终点：出院后30天心梗/死亡、再就诊风险及cTn检测次数。
图1：STAT研究设计
整个研究过程分为干预前和干预后。干预前为对照组，采用《NHF/CSANZACS管理指南》的标准路径（图2），干预后为实验组，则采用STAT路径（图3）。
所谓的STAT路径为：同时满足无高危因素、症状＞2小时、hs-cTnI＜5ng/L及HEART评分≤3等急诊患者可早期出院。
图2：《NHF/CSANZACS管理指南》推荐的标准路径
图3：STAT路径
该研究共纳入了例急诊患者，其中例为标准路径，另外例为STAT路径。结果显示，在主要终点方面，STAT路径组＜3小时的早期出院比例要高于标准路径组（38%vs21%，P0.）。
在次要终点方面，STAT路径组的hs-cTn二次检测比例要显著低于标准路径组（42%vs67%，P0.），而30天内再就诊比例、30天内心梗/死亡比例两组无统计性差异。
此外，STAT路径组直接急诊出院比例有显著提高（63%vs38%，P0.）、院内停留时间也有显著缩短（3.6hvs4.3h，P0.）（表1和图4）。
表1：STAT研究结果图
图4：STAT研究主要终点和次要终点
因此，该研究认为对于疑诊ACS的低危急诊患者，单次hs-cTnI极低水平可快速而又安全地让患者早期离院。
研究启示
在急诊室，胸痛是十分常见的主诉，如何准确识别ACS、判断危险分层是实现急诊快速而正确分流的关键。根据目前指南，部分患者首次hs-cTn阴性或轻度升高仍然需要2-3小时的等候时间来复查hs-cTn才能决定下一步治疗策略。
为了更快速地分诊急性胸痛患者，已有临床研究评估缩短两次hs-cTn检测间隔时间的可行性。
例如年ESC上发布的BACC研究发现，胸痛患者诊断筛查中使用hs-cTnI0/1h新方案和更低的检测界值（6ng/L）可以更准确地诊断和排除ACS，确立了hs-cTnI0/1h方案在急性胸痛诊断策略中的有效性，也得到了ESC-NSTACS指南[3]的推荐和认可。
而STAT研究则在此基础上更进了一步，证实了单次hs-cTnI检测极低水平在快速分流急诊胸痛低危患者中的可行性及安全性，对我们临床实践提供了一种新的思路。而且STAT路径操作简单，与日常的常规流程相近，容易推广，具有较高的临床指导价值。
其实在ESC上发布的High-STEACS研究[4]也已经发现单次hs-cTnI极低水平是疑诊ACS患者的早期和晚期心血管事件的低危指标。而年Lancet杂志上发表的一项队列研究[5]同样表明单次hs-cTnI极低水平对30天和1年的心血管事件的阴性预测值分别高达99.6%和99.4%。
但是STAT研究与上述研究的不同之处是该研究是将hs-cTn水平和其他临床表现相结合，共同作为早期出院的指征，而不是单独考虑hs-cTn水平，因此会更具说服力，同时会让临床医生更有信心做出相应的临床决策。
我们有理由相信，单次hs-cTn检测用于急诊胸痛患者的早期快速分流这一决策流程会在不久的将来能得到指南的推荐。
但当务之急的是，我们应该收集中国人群的数据，以便设置适合中国人群的hs-cTnI的参考值。
参考文献：
[1]STATChestPain:Aprospectiveassessmentofusingsinglehigh-sensitivitytroponinlevelstotriagepatientswithchestpain.ESCCongressthedigitalexperience.
[2]WestermannD.AccurateandrapiddiagnosisofmyocardialinfarctionusingahighsensitivitytroponinI1-houralgorithm.EuropeanSocietyofCardiologyCongress;August30,;London,UK.Abstract.
[3]MarcoRoffietal.ESCguidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation.Europeanheartjournal.
[4]ABulargaetal.Safetyandefficacyofhighsensitivitycardiactroponinforriskstratificationinpatientswithsuspectedacutecoronarysyndrome.ESCCongress.
[5]High-sensitivitycardiactroponinIatpresentationinpatientswithsuspectedacutecoronarysyndrome:acohortstudy.Lancet.Dec19;(12):-8.
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：人间世
责任编辑：董小雯
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原标题：《急诊出院比例提高25%？这个方法能做到！
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