急诊室故事丨抢救风湿性心脏病的黄奶奶
原创崔医声医声相伴崔松说
黄奶奶是我们科室的老病人，最开始是在我师爷那里就诊的病人，她得的病叫风湿性心脏病、二尖瓣狭窄。
这种疾病在过去很长一段时间里面是我国常见的一种心脏病，最主要是在儿童时期由于链球菌的反复感染，链球菌又包含一些跟人体相近的抗原物质，引起了免疫反应，导致心脏的瓣膜出了问题。
而心脏的瓣膜我在《这份“心脏说明书”请收好！》也说了，那就是心脏的门。心脏里有很多单向的阀门，二尖瓣就是心房通往心室的那个阀门，二尖瓣狭窄就会导致心房的血不容易泵到心室，血液就会在心房里堆积，以至于肺里面经过气体交换的这些血液又回不到左心房，所以会出现心衰。
现如今很多人会说这个病开个刀就好了，确实，如今二尖瓣狭窄有很多很多的处理方法，包括球囊扩张，包括换瓣。但是在以前那个年代，往往要等到心功能Ⅳ级，也就是病人实在是扛不过去了，才会选择开刀，因为以前的手术的成功率低、死亡率很高。
黄奶奶当年还是“小黄”的时候，就在我的师爷国医大师张伯臾先生那边就诊，后来到我的老师蒋梅先教授那里继续门诊随访，一直维持着她的病情。可是到了我这儿的时候，她已经开始频繁地发作心衰了，但是劝她去换瓣，她总说：“年纪这么大了，死了也不遗憾了”就不肯去做手术。每次入院都有胸闷气急的症状，晚上值班的时候经常会碰到她心衰进行抢救。
“黄奶奶又咯粉红色泡沫痰了”，“血压/mmHg、心率次/分……”“端坐呼吸、大汗淋漓……”，赶紧吗啡镇静，酚妥拉明、硝普钠扩血管，呋噻米利尿……我记得那时有一些进修医生和实习医生碰到黄奶奶的抢救，就会很热烈地讨论一晚，因为她的发病实在是太标准了。
这不禁让我想起霍达写的小说《穆斯林的葬礼》，也许霍达为了描述这个病情，看到过身边的人，或者专门去书上查过这个病的表现。所以当学医的我看到他描述的急性左心衰的症状时，也和这些学生们一样，又兴奋又熟悉。
虽然黄奶奶有时病情会更重，不仅仅是咯吐粉红色泡沫痰，严重时会咯血，但还好每一次都有惊无险地被抢救回来了。
直到有一次，她又发心衰，常规的扩血管、利尿措施处理后，又如我所愿，血压一点点地降下来，心跳也慢慢地恢复到正常，气急也慢慢地平复。没想到黄奶奶突然一下子晕了过去，监护上显示室速，而且是那种QRS波的波形忽上忽下，赶紧准备电复律--啪，救回来了。
救回来以后心跳只有60跳，还好没什么早搏，这种室速叫尖端扭转型室速。它是一种恶性程度很高的室速，和我以前抢救的阿宝的室速不一样，阿宝的室速在发作的时候，人的神智还是清醒的，可以给我们有很多的空间去抢救，而黄奶奶的室速一发马上晕厥，不及时抢救肯定是死亡，还好她现在在监护室里。
(图片来源于网络)
突然，又有一阵室速发作了，心电图的波形诡异的像个蛇一样，蛇头忽上忽下的扭动着，赶紧准备电除颤，病人是抢救回来了，但黄奶奶又开始要气急了，而且非常的惊恐，我赶紧再予吗啡镇定，再想想尖端扭转型室速标准的治疗，应该是硫酸镁推注，可这次似乎和以前阿宝那次不一样。阿宝是心跳快的时候发，硫酸镁一推心跳慢了，室速不发了，可是她心跳不快呀，还有点慢，会不会是慢引起的呢？
这时候黄奶奶已经发作五次了，我赶紧叫护士，快去冲一瓶异丙肾上腺素，护士睁大眼睛看着我：“崔医生，你确定是异丙肾吗？”护士的心里可能在想：异丙肾是提高心室率、提高心脏兴奋性，她在发室速，你还敢用异丙肾？
我说：“是啊，没时间跟你解释了，赶紧冲补液、吊下去。”
随着一滴一滴的补液滴进去，黄奶奶的心室率一点点地提高，调整滴速，心率慢慢的稳定在七十几、八十跳，室速再也没有发过。
学生们问我：“崔老师，为什么这个人要用异丙肾上腺素？”我说：“尖端扭转性室速往往是由于一个心电现象引起的，叫RonT，就是一个早搏的R波落在了我们正常心跳周期的T波上，就会引起尖端扭转性室速。而这个病人心跳太缓慢，50-60跳，就会引起QT间期的延长，而延长的T波更容易让早搏落在上面，当我有药物促进了她的心跳以后，QT间期就会缩短，早搏就不容易落在上面。所以这个病人是由于心跳缓慢、QT间期延长、RonT引起的。虽然异丙肾上腺素提高心跳、提高心脏的兴奋性，平时要是用这个药反而会引起室早，但这个病人用这个药就会减少室速。”
异丙肾上腺素继续维持过夜，第二天我赶紧找心外科医生，黄奶奶同意手术了，这次的经历让她下定决心要去换瓣了。换瓣术后，黄奶奶又活了一些年，最后因胰腺癌去世。
心律失常是心内科里面最变化多端、最诡异莫测的一类疾病，但是如果你用心，总可以找到一些蛛丝马迹，用一些常规想法看起来不对路的药物获得奇效。
本科普由上海市科委科普项目资助
（项目编号：20DZ）
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