急诊病例50胸闷晕厥伴心包积液

患者，男性，74岁，主因“间断胸闷3天，加重3小时，伴晕厥1次”于年8月28日来急诊就诊。患者入院前3天饱餐后出现心前区憋闷，休息后约1小时缓解。未来院诊治。3小时前（午餐后）再次出现憋闷感，持续不缓解，大汗。有短暂性意识丧失，无二便失禁，无抽搐。由急救中心送入我院。途中测血压偏低（90/60mmHg）。

既往否认高血压、糖尿病及冠心病病史。无明确药敏史。

入院查体：T36.0℃，P75次/分钟，R12次/分钟，BP80/40mmHg。神清，精神稍弱，可平卧。双肺未闻及干湿啰音，心率75次/分钟，律齐，心音弱，未闻及心脏杂音。腹部无压痛及反跳痛，肝脾（-），双下肢不肿。

辅助检查：即刻查心电图见图50-1。心肌标志物：CK-MB5.3ng/ml,MYOng/ml,TnI1.33ng/ml。血、尿常规、电解质、肝肾功能、凝血指标均未见明显异常。

图50-1心电图为入院后第1份心电图

患者老年男性，急性发病。临床表现为胸闷、晕厥、低血压，心电图提示Ⅰ、aVL导联ST段弓背向上抬高0.05～0.1mv，V2-3可见小q波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低，见图50-1。心肌酶升高。诊断首先考虑急性ST段抬高型心肌梗死（acuteST-segmentelevationmyocardialinfarction,ASTEMI）。

但对患者病情目前仍存在困惑：从心电图上来看，心肌梗死部位为前侧壁，前壁并未广泛累及，梗死面积不大，也无下壁或右室梗死证据，临床上怎么解释低血压？低血压原因鉴别如下:

⒈泵衰竭？：如前所述，从心电图上看，患者心肌梗死累及范围较小，不好用泵衰竭解释低血压。

⒉主动脉夹层误诊为AMI或合并AMI？：主动脉夹层与AMI关系密切。一方面因二者症状相似，且主动脉夹层也可出现心电图异常，在临床上常常被误诊为AMI。另一方面，当冠状动脉夹层逆行撕裂至升主动脉、升主动脉夹层剥离累及冠状动脉或内膜片堵塞冠状动脉时，可出现主动脉夹层与急性心肌梗死同时存在的情况。主动脉夹层合并AMI时，多以累及右冠多见，常出现下壁心肌梗死。因多为累及升主动脉的夹层，心脏超声检查往往能够诊断。

⒊AMI合并心脏破裂？：患者3天前出现胸闷，入院前突然加重，伴晕厥。心电图与临床症状不相符，查体可见心音减弱，应高度怀疑心脏破裂可能。

诊治经过1：紧急给补液、多巴胺升压及阿司匹林抗栓治疗。紧急行床旁心脏彩超，提示升主动脉无增宽，未见夹层表现。左室侧壁运动减弱，中量心包积液，未探及异常血液分流信号，左室射血分数45%，见图50-2。复查心电图仍示Ⅰ、aVL导联ST段弓背向上抬高0.05-0.1mv，V2-3小q波消失。

图50-2超声心动图心尖四腔切面

诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（侧壁），中量心包积液。

心包积液原因？？

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