CIHFC2016病例讨论反复晕厥
中国国际心力衰竭大会暨中国医师协会心力衰竭专业委员会第一届学术年会上，浙江大医院陈雯艾医生汇报1例反复晕厥合并心力衰竭病例。
患者女性，66岁，年8月3日入院。反复晕厥7年，埋藏式心脏转复除颤器（ICD）植入后5月，再发晕厥后5天。患者7年来反复出现晕厥，5月前症状再发，每次持续时间数十秒至数分钟，结合心电图、超声心动图、冠状动脉造影结果，诊断为扩张型心肌病，心电图提示非持续性室性心动过速（室速），接受双腔ICD植入。入院前5天，患者类似晕厥症状再发，发作前驱有心悸和胸部不适感，无发热，无头痛，无四肢抽搐。体格检查示一般情况稳定，精神状态正常，胸部听诊未闻及明显喘息音和啰音，心界扩大，杂音不明显，四肢无杵状指和水肿。超声心动图提示左心室增大，心功能不全，射血分数（EF）30.4%，LVIDd6.07cm；冠状动脉造影未见明显异常；心电图为AVI起搏；胸片提示肺部淤血。入院前用药情况：阿司匹林mgqd，美托洛尔缓释片47.5mgqd，胺碘酮0.1gqd，呋塞米10mgqd，螺内酯20mgqd，氯沙坦钾氢氯噻嗪片mgqd。实验室检查提示低钾血症3.30mmol/L，肌酐μmol/L，Pro-BNPpg/ml。入院诊断考虑为晕厥待查（心源性？）；扩张型心肌病，心功能Ⅱ级；室速，ICD植入术后。
入院后持续心电遥控监测，美托洛尔缓释片47.5mgqd，胺碘酮0.2gqd，补钾。8月5日患者自觉心悸伴头晕，测血压60-80/40-60mmHg，HR-bpm，K+4.8mmol/L，心电图示非持续性室速，立即予胺碘酮mgiv＋mgivvp，未能复律；由于ICD程控设置为bpm，只能给予ICDshock（40J*2次），仍未能转复；最后通过体外电复律转复（前后位，J*2次），转复后心电图恢复为AVI起搏。
患者晕厥是否与非持续性室速相关？进一步如何治疗？考虑射频消融（RFCA）。患者为单形性室速，根据体表心电图考虑起源于右室流出道（RVOT）可能性较大；发作时心室率偏慢，-bpm，有血流动力学影响。对该患者使用CARTO系统进行基质标测，在ROVT位置标得特征性碎裂电位，在该部位起搏标测后予放电消融。
RFCA后室速发作减少，但出现频发室性早搏和成对室性早搏，并复发一次持续20分钟的室速，波形与消融前一致，提示消融未成功。消融后药物治疗：美托洛尔缓释片95mgqd，胺碘酮0.1gqd，呋塞米10mgqd，螺内酯20mgqd，阿司匹林mgqd，监测电解质，定期补充钾镁。然而患者症状持续进展，乏力，气急，恶心呕吐，双下肢水肿；肝功能不全：ALTU/L；肾功能不全：肌酐μmol/L；心功能不全：Pro-BNPpg/ml，肌钙蛋白（cTNI）0.ng/ml。治疗上给予肝肾保护，加强利尿，改善心功能，维持电解质稳定，停用抗心律失常药物，并决定再次行RFCA。仍在RVOT位置消融，消融时间延长，消融成功。
然而，患者送回病房后出现面色铁青，血压测不出，超声心动图显示心包腔内大量液性暗区，提示心包穿孔，立即心包穿刺引流。引流后患者症状体征逐渐改善，未再发生室速和室性早搏，至10月8日出院。出院时超声心动图显示EF43.5%。
该病例提示室速作为心力衰竭的诱因应尽力予以去除。ICD对慢速室速相关电风暴不起作用，应如何应对此种异常？对ICD植入患者体外电复律的安全性也应引起 版权属《国际循环》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自《国际循环》”
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