急诊病例59服中药后反复晕厥
患者，男性，73岁，主因“间断发作晕厥4个月”于年6月10日入院。患者年2月8日9:00进食中药后感头晕，无视物旋转，无肢体活动障碍及言语不利。11:20小便过程中突发晕厥，约20分钟后苏醒，期间有大便失禁，无肢体抽搐。急救人员到达后测血压50/40mmHg，予升压治疗后送我院急诊室。入院查体血压/84mmHg，仍意识模糊，无法交流，查血糖5.2mmol/L，D-二聚体正常范围。头颅CT示双侧基底节区及半卵圆中心多发腔隙灶，脑白质病。心电图示紊乱性心律失常（见图60-1）。心肌标志物示CK-MB22.4ng/ml，MYOng/ml，TnI正常。怀疑急性冠脉综合征，行急诊冠脉造影示：2支病变，前降支近端40～50%*30mm狭窄，中段完全闭塞，D1开口80%狭窄；右冠近段50%×15mm狭窄。考虑前降支病变系慢性闭塞，未干预。2月19日复查心电图恢复正常，无低血压现象，查床旁胸片提示双肺纹理增重模糊，心影增大。超声心动未见异常。血气分析及肝肾功能化验均正常。住院期间患者未再出现头晕、晕厥等症状，4天后出院。2天前自服中药后再次出现意识障碍，约半小时后自行缓解，入院当天9点服汤药后1小时出现呕吐，肢体麻木，流涎，随之意识丧失，来诊。
图60-1心电图示紊乱性心律失常
既往史：高血压10余年，平时未规律监测血压。无药物及食物过敏史。父亲61岁时，于小便时突发晕厥，并不治死亡（具体不详）。母亲61岁时在小便中摔倒，几日后去世，具体不详。
入院查体：血压96/75mmHg，脉搏76次/分钟，呼吸20次/分钟，体温36℃，指端血氧饱和度%。昏迷，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。双肺、心、腹部查体无异常体征。双侧巴氏征阴性。
急诊辅助检查：头颅CT及胸片均较上次无明显变化。床旁腹部超声：脂肪肝，肠管胀气。血常规：WBC10.86×/,NE83.3%,HGBg/L,PLT×/。尿RT：酮体微量，潜血中量，胆红素少量，蛋白=3.0，比重1.。心肌标志物：MYOng/ml，CK-MB、TnI阴性。BNP、DIC正常范围。血气分析：pH7.，PCO.8mmHg,PO.9mmHg,lac3.4mmol/L,BE-0.7mmol/L,HCO3-23mmol/L。血糖6.26mmol/L，CRE，转氨酶及电解质正常。心电图示完全性右束支传导阻滞。
患者主诉为反复晕厥，关于晕厥的定义及分类，在例1中已经进行详细介绍，在此不再重复。
晕厥是急诊病人常见的来诊原因，因其病因涉及范围广，轻者如神经反射性晕厥常不需要特殊的急诊处理，重者如急性肺栓塞、急性心肌梗死、主动脉夹层、宫外孕等则可能危及生命，需快速识别并进行针对性的病因治疗。如何准确识别高危病人是急诊处置的关键，正如我科前主任楼滨城教授所言：急诊处理晕厥病人，就是要识别出哪些病人是要死的。关于如何识别高危的晕厥病人，楼教授总结以下几点：①年龄：＞45岁为高危，60岁以上者要格外重视。②有无心脏病史：既往有心脏病史者为高危。③有无先兆：晕厥前有头晕、恶心等先兆往往提示为神经反射性晕厥，无先兆者应重视。但也不绝对，应视具体情况而定。④体位：站立位多提示为神经反射性晕厥，如病人在坐位或卧位出现晕厥，应重视。如老年人在站立位出现晕厥，应检查有无双侧颈动脉狭窄。⑤与运动的关系：如为运动后诱发晕厥，多提示心源性晕厥，需重视。⑥家族史：有家族史者为高危，多为心源性晕厥。⑦如晕厥恢复，其伴随症状仍持续，如胸闷、胸痛、腹痛等，应视为高危，要重视。
此患者为老年男性，既往有高血压病史，晕厥与体位无关，晕厥恢复后仍存在低血压，心电图提示心律失常，应视为高危病人，晕厥原因首先考虑心源性。患者晕厥反复发生，无胸痛、胸闷，心电图无典型心梗动态演变，心肌标志物阴性，4个月前行冠脉造影未发现急性冠脉缺血证据，超声心动图未发现其他心脏结构异常，目前无器质性心脏病证据。患者晕厥反复发作，心电图有心律失常的表现，提示晕厥可能由心律失常导致。心律失常的性质及原因是什么？
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