造影后晕厥低血压，你答对了吗
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你答对了吗
首先，衷心地感谢心伙伴们的参与和支持！其次，恭喜心伙伴妙颖在我们病例发布后7分钟第1个发来正确答案，恭喜心伙伴彦明被评为本期学霸！
由于精选评论显示限制在50个以内，所以我们未能将其他回答正确的和参与的用户在正文下方全部展示出来，在此，衷心地感谢心伙伴亲们的参与和支持！现摘选部分回复内容如下：
现摘选部分回复内容如下：彦明：最可能的情况是主动脉夹层:晕厥伴低血压，Hb显著降低，一定是有出血，结合之前胸痛，主动脉夹层破裂可能性大，而且胸片提示纵隔有增宽，UCG正常，可能累及降主动脉，建议进一步行主动脉CTA检查。当然，之前应用双重抗血小板治疗，上消化道出血也不能排除，如果以一元论解释不了胸痛症状，排除夹层再考虑行胃镜， 能提供胸痛特点，有经验的医生根据症状能够有所判断。冠造造影，心电图无缺血性ST-T变化，不支持AMI，之前胸痛症状也可能非缺血性胸痛。D-二聚体虽高，但血气、心电图、超声均不支持肺栓塞。如为造影所致冠脉夹层，没有心包积液故可排除。
张广德：患者为老年男性，有胸痛症状，心电图检查未见明确异常，心脏彩超未见异常，化验检查提示D-二聚体增高，肌钙蛋白轻度升高，患者 次造影未见异常，第二次因失血性休克合并晕厥住院，但无呕血，黑便等史学证据，查体无明确急腹症，腹腔内失血，考虑为 腹膜后出血，因主动脉位于腹膜后考虑主动脉出血，第二为胸腔积血，胸部X线有纵隔增宽表现，但肋膈角无积液，综合考虑为腹部大血管破裂出血可能，立即床旁彩超检查，急诊主动脉CTA检查。
Joy：考虑是主动脉夹层，患者以胸痛就诊，心肌标志物的演变不符合急性心肌梗死，冠脉造影未发现冠脉闭塞情况，可排除急性心梗，患者造影之后突然出现休克，晕厥，血红蛋白从降到60g/L，在胸片上可见纵隔影明显增宽，考虑主动脉夹层进行性扩展，再次晕厥时的心电图示AVR导联ST段抬高，余多导联ST段压低，是主动脉夹层累及左主干，夹层进行性扩展考虑与使用抗血小板药物，抗凝药物有关。需要行主动脉CTA检查以明确诊断。
潇潇：患者多次查心肌坏死标记物均正常或轻度升高，冠脉造影未见血管堵塞，即使有斑块，但血流无异常，故可排除ACS！入院查D-二聚体偏高，发生晕厥时查D-二聚体较前更好，但即使出现心源性休克严重低血压时心超亦未见明显右心负荷过重的表现，所以排除肺栓塞！患者胸片见主动脉明显增宽，结合胸痛临床表现，考虑主动脉夹层可能性大，下一步紧急行胸腹主动脉CTA检查！
齐振辉：主动脉夹层。第1次入院肌钙蛋白的轻度升高不符合急性心肌梗死的动态改变（4～6小时升高，12～24小时达高峰，然后逐渐下降），冠脉造影无明显狭窄，心电图无动态改变，且胸片提示纵隔明显增宽，晕厥后出现低血压、休克、贫血，可能为主动脉夹层破裂出血。
诊疗经过本例特点：老年男性，急性起病，以胸痛、晕厥为主要临床表现。血象升高、重度贫血，低蛋白血症。
入院后完善相关检查，并立即给予补液、多巴胺升压、配血、输血等治疗。期间患者再发晕厥1次，测血压43/27mmHg，几分钟后自行缓解。急查血气提示PH7.44，PCOmmHg，POmmHg，BE2.0mmol/L，cLac1.1mmol/L。Hb50g/L。
患者血色素进行性下降，不除外内出血可能，急查腹部B超，并腹腔穿刺抽出不凝血。为进一步查明出血原因，患者在密切监护下转运至CT室，直接完善胸腹主动脉CTA检查，提示造影剂外渗（图1）（图2）（图3）。
图1
图2
图3
行急诊手术，在静脉全麻下行胸主动脉内覆膜支架置入术，肠系膜上动脉分支栓塞术，剖腹探查、腹腔积血清除、腹腔置管引流术。手术过程顺利，术后患者安返ICU病房。术中造影，提示造影剂渗漏（图4）。
图4
最终诊断：穿透性粥样硬化性主动脉溃疡，肠系膜上动脉分支破裂出血。
随访情况
转至ICU10天后患者出院。出院后患者精神状态良好，生活可自理，未再有胸痛、胸闷等不适主诉，医院复诊。
本例根据第26届长城会期间，医院急诊科张国强教授汇报病例改编而成。
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