1例初中生惊恐障碍的诊断与治疗

目的　以1例惊恐障碍的初中生为例探讨条件性情绪干预法对惊恐障碍干预的有效性,为惊恐障碍的心理干预提供临床借鉴。

方法　在单个被试的情况下,采用多基线实验设计,运用条件性情绪干预法对来访者进行临床干预。同时用汉密顿焦虑量表(HAMA)、焦虑自评量表(SAS)、症状自评量表(SCL-90)对干预过程中各项指标的变化进行评估。

结果　干预后来访者的各项指标稳定,惊恐发作次数减少,焦虑水平降低,社会适应性增强。

结论　运用条件性情绪干预法可对惊恐障碍进行有效干预,降低惊恐焦虑水平,长期训练有彻底治愈的可能。

　惊恐障碍;心理干预;条件性情绪干预法;症状自评量表

惊恐障碍又简称惊恐症,是指以反复的惊恐发作为原发的和主要临床特征,并伴有持续地担心发作或发生严重后果的一种焦虑障碍。在《美国精神障碍诊断与统计手册第4版(DSM-Ⅳ)》里,惊恐障碍是作为1个独立的诊断类别,分为伴有和不伴有广场恐怖的惊恐障碍:而《中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)》把惊恐障碍归属为焦虑症的1个子类,与广泛性焦虑并行。惊恐障碍的临床表现为惊恐发作、预期性焦虑、回避性行为3个部分。

据估计,惊恐障碍的终生患病率大约为2%～4%。美国20世纪90年代的1项调查表明,美国人群中的终生患病率为3.5%,其中男女比例为2:5。我国缺乏相应的调查资料。惊恐障碍大多在成年早期发病,年龄范围为15～40岁,平均发病年龄是25岁。不过,此病在各个年龄段均可发生,其发生与社会经济状况无关。

目前对于惊恐障碍治疗通常采用药物治疗和心理治疗两种方法。前者虽有一定的疗效,但长期服用药物所带来的副作用以及高昂的花费使其广泛应用的可能性变小。心理治疗干预虽被越来越多的人们所认同,但大都治疗干预周期较长并很难让患者自我撑握其方法,因而受到一些质疑。此案例即采用高效、实用的条件性情绪反应干预法来治疗惊恐障碍,以突破传统心理咨询观的束缚。

1　对象与方法

1.1　研究对象

1.1.1　来访者自然情况　小鹏,男,15岁,读初中二年级。来访者初次来访时间是年4月22日。家里成员还有爸爸、妈妈、姐姐。生活在农村,父母做海产品生意,家庭条件比较好。全家人都很宠爱他,从小到大生活很顺利,在学校与同学关系很好,学习处于中游水平。

1.1.2　来访者症状表现　来访者突然会感觉到一阵胸闷,心跳加速,呼吸困难,眩晕,出汗,发抖,窒息的感觉,发作重时会晕倒。有时发作时还会伴随发出怪叫,做怪动作,甚至打人,然后再晕倒。醒来后不记得自己刚才做过了什么。来访者经常担心自己的晕厥、发疯会发生,害怕曾发作过的感觉、情境与场所,一临近这些曾发作过的情境和场所就有再度发作的可能。近3个月的时间里,经常发生这种情况,已经在家辍学1个多月。

1.1.3　就医经历　家人曾怀疑是身体问题或是精神问题所致,带他到医院做过全身检查,没有发现躯体和大脑有任何器质性病变。精神科医生诊断他没有精神问题,是由心理障碍所致,于是由姐姐带到辽宁师范大学的心理咨询中心。

1.1.4　来访者症状的诱发应激事件　3个多月前在学校墙外曾多次被一群比自己年龄大的校外学生围住索要钱物,被打了几下并受到一些言语威胁。来访者因为受到威胁没敢跟学校和家人说,直到症状出现几次后才说,事件得到制止。

.1.5　来访者的临床诊断　符合中国精神障碍分类与诊断标准(第3版)(CCMD-3)惊恐障碍诊断标准;汉密顿焦虑量表(HAMA),得分38分,严重焦虑;焦虑自评量表(SAS),得分79分50;症状自评量表(SCL-90)躯体症状、焦虑、恐怖3项均大于3分,症状显著;无其它精神疾患和重大的躯体疾患,无酒精或药物滥用史;临床干预前2周内未服用过抗精神病药物和抗抑郁药物。来访者经诊断为惊恐障碍。

1.2　方法

1.2.1　研究工具

1.2.1.1　汉密顿焦虑量表(HAMA)　该量表由Hamilton于年编制,包括14个项目,是精神科中应用较为广泛的由医生评定的量表之一,主要用于评定神经症及其他病人的焦虑症状的严重程度。HAMA所有项目采用0～4分的5级评分法,各级的标准为:(0)为无症状;(1)轻;(2)中等;(3)重;(4)极重。效度HAMA总分能很好地反映焦虑状态的严重程度。

按照全国量表协作组曾对19例焦虑症患者作了联合检查。两评定员的一致性相当好,其总分评定的信度系数r为0.93,各单项症状评分的信度系数为0.83～1.00,P值均小于0.01。在

效度方面,HAMA能够很好地反映焦虑状态的严重程度。通常认为HAMA总分超过29分,可能为严重焦虑;超过21分,肯定有明显焦虑;超过14分肯定有焦虑;超过7分,可能有焦虑;如小于6分,没有焦虑症状。HAMA14项分界值为14分。

1.2.1.2　焦虑自评量表(SAS)　焦虑自评量表由华裔教授Zung编制(),是一种分析病人主观症状的相当简便的临床工具。此问卷含有20个项目,采用4级评分,主要评定症状出现的频度,其标准为:没有或很少时间有,有时有,大部分时间有,绝大部分或全部时间都有。20个条目中有l5项是用负性词陈述的,按上述l～4顺序评分。其余5项(第5,9,13,17,19题)是用正性词陈述的,按4～1顺序反向计分。总分乘以1.25取整数,即得标准分,分值越小越好,分界值为50。

1.2.1.3　症状自评量表(SCL-90)　症状自评量表(SCL-90)由L.R.Derogatis于年编制。总量表的同质性信度为0.97,各分量表的同质性信度在0.69以上,重测信度大于0.7,内容效度和结构效度较好。全量表含有90个项目,每项5级评分,包括躯体化、强迫症状、人际敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性9个因子,每1个因子反映出某方面症状痛苦情况,对有可能处于心理障碍边缘的人有良好的区分功能,适用于测查人群中哪些人可能有心理障碍、有何种心理障碍及其严重程度如何。在1～5评分制中,粗略简单的判断方法是看因子分是否超过3分,若超过3分,即表明该因子的症状已达到中等以上严重程度。

1.2.2　研究方法　本研究综合采用了观察法、测量法、个案研究法、认知疗法及行为疗法中的放松训练法,对惊恐障碍来访者进行单被试多基线个案实验研究。

1.2.2.1条件性情绪干预的多基线实验程序　对被试的资料进行全面细致的调查研究,设定惊恐发作、预期性焦虑、回避性行为3个基线观察指标进行基线观察。根据对被试进行基

线观察的指标,制定治疗方案,进行临床干预。①基线观察阶段(A阶段):4月22日到4月24日为基线观察阶段,分别对被试的惊恐发作次数、焦虑自评量表SAS分数(预期性焦虑)、回避性行为次数3个指标进行基线观察;②临床暗示放松训练(B阶段):从4月25日到4月30日共经过6次临床干预,每天1次,每次约1个半小时到2个小时。前3次消除惊恐发作躯体症状,后3次在巩固消除惊恐发作躯体症状同时,侧重消除回避型行为。随后经过近半个月的电话跟踪回访。

1.2.2.2　认知调整　帮助其理解惊恐障碍形成的心理机制,使其学会并基本掌握条件性情绪反应原理,能够解释生活当中的一些现象。介绍惊恐障碍的诊断标准,症状表现,对其以往的就医经历给予一定的解释。通过举例分析让其理解并认同干预的关键在于控制针对每一个刺激S所产生的条件性情绪E(见图1)。

1.2.2.3　暗示训练　在认知调整的基础上,通过放松训练重新塑造条件性情绪体验。在暗示训练之前讲清暗示训练的原理和注意事项,与来访者商讨暗示训练中的风景想象、情境想

象及情感组织者的内容。接下来,在平缓、轻松的音乐背景下采用渐进式肌肉放松、想象放松、深呼吸放松等方法使被试进入一种轻松、宁静、集中的状态。在这样的状态下,获得一种积极的情绪体验(E),同时在指导语的帮助下,让来访者对其产生的问题情境(S)进行想象,以此建立一种积极的条件性情绪反射(见图2)。

图2　暗示训练建立的积极的心理过程

1.2.2.4　愈后防复发指导　在咨询过程中,让来访者做好笔记,对原理的认识要透彻。要求其写咨询日记,主要记录在生活中通过咨询和自己的努力体验到的积极情绪。当生活中体

验到积极情绪时,一定要高兴的手舞足蹈,给自己积极肯定。在来访者需要的前提下,可为其录下放松训练过程,录制一般化保健程序和高效能学习工作程序,时间为20～40分钟不等,长期坚持做。教给来访者自我诊断方法,遇到不同的刺激时能马上分析原因,用原理解释问题,知道怎么做。让来访者日常生活中做运动、深呼吸、小程序放松、积极自我心理暗示等进行自我保健。通过自我的长期训练,使临床训练结果成为其人格的一部分,以此达到彻底治愈的目的。

2　结　果

经过6次临床干预,来访者症状已基本消除,顺利回到威海家中。随后经过近半个月的电话跟踪回访,来访者症状全部消除,已经开始正常的上学、生活。

2.1　惊恐障碍临床表现在多基线实验中的变化　见图3。

图3惊恐障碍临床表现在多基线实验中的变化

第1、2、3天分别对被试的3个临床症状进行基线水平观测,第4、5、6天对惊恐发作躯体症状进行干预;第7、8、9天对回避性行为开始干预,同时对惊恐发作躯体症状的消除进行巩固。第9天干预后的半个月继续对被试进行回访。

3个基线观测数值在没有实施治疗前,都没有明显的变化,基本保持不变。首先,在第4、5、6天对惊恐发作躯体症状进行干预治疗,治疗后惊恐发作次数有明显的变化,同时焦虑自评量表SAS(预期性焦虑)测量分值明显下降,回避型性行为也有下降的趋势。随后,在第7、8、9天对回避性行为进行心理治疗后,被试的回避性行为次数出现明显下降的趋势。通过进行3个基线的观测后进行心理治疗,各观测指标的分值都出现显著的变化。进而确认了被试的各项惊恐障碍临床症状测量分值的变化均是由于实施了心理治疗的结果。最后,在停止对被试的心理治疗后,被试进行自我治疗时SAS的分值仍有下降趋势,其各项指标完全正常,惊恐发作和回避性行为症状完全消失,即使生活中遇到重大事件,仍没有出现症状的反复。说明了此方法对惊恐障碍的治疗不仅有效而且具有长期有效性。

2.2HAMA汉密尔顿焦虑量表　见图4。

图4　干预前后HAMA的变化

HAMA总分在干预前为38分,干预后为6分,从定性标准看,被试的惊恐障碍症状已经消除,临床效果非常明显。

2.3　干预前后SCL—90的变化　见图5。

测量时间为治疗前和治疗后,间隔时间8天。被试SCL—90)前后测试的结果有明显的变化,被试干预前躯体症状、焦虑、恐怖3项均大于3分,症状显著。干预后各个因子得分均为≤2,无明显症状。从来访者报告和量表的测查结果评定其症状已得到明显改善。

图5　干预前后SCL-90的变化

3　讨　论

本研究对惊恐障碍形成的心理机制提出了新认识。认为惊恐障碍的形成过程是条件性情绪反应循环放大的结果,被试在一定时期内由于焦虑恐惧情绪形成恶性增强循环,不断积累达到一定强度,最终导致惊恐发作。在单被试多基线实验程序中,我们看到B阶段前3天只是对惊恐发作的躯体症状进行干预,结果3项指标均下降,这是因为惊恐障碍患者对惊恐发作时的躯体症状如:窒息、眩晕、濒死感等有着强烈的恐惧,同时有怕这种感觉再来袭的预期焦虑和回避性行为。所以,一旦来访者对惊恐发作时的躯体症状逐渐不恐惧,接受即使这些感觉袭来我也不会怎么样,那么预期焦虑和回避性行为也会有所减少。

本研究采用单个或少量被试条件下的小样本实验设计中的多基线实验设计。通过此种实验设计使实验的实施更加标准化,实验结果更具客观性。但由于实验中被试的数量还比较少,其外部效度不易达到要求,并容易受被试系统误差的影响。因此,要想进一步证明条件性情绪干预法在惊恐障碍干预中的有效性,还需将此方法大量应用于研究实践中。

干预过程中如下一些因素能够促进干预效果。咨询师与来访者之间良好的咨访关系,来访者对咨询师的信任和来访者的积极配合,咨询自始至终都给来访者树立一种积极向上的信念会在很大程度上促进咨询效果的实现。同时使来访者清晰透彻地了解自己心理问题形成的机制、临床干预原理、形成自己行之有效的应对策略可以更好的巩固治疗效果。

4　参考文献

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(收稿时间:9-05-15)

··　中国健康心理学杂志9年第17卷第10期 　　ChinaJournalofHealthPsychology9,Vol17,No.10

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